Статья посвящена анализу недостатков наиболее распространенных на Западе методов содействия двигательному развитию. Один из них известен под названием Бобат-терапии, другой основан на традиционном представлении о нормальном развитии.
Прежде чем вы обратитесь к непосредственному знакомству с результатами исследования, проведенного в Кливленде, мы сочли целесообразным кратко пояснить принципиальный момент, отличающий гимнастики активного типа от привычных нам процедур лечебной физкультуры и специальной гимнастики для детей.
Слово «активный» в данном случае является ключевым. Имеются в виду активные движения ребенка, которые он совершает сам, начиная с первых месяцев жизни. Упоминаемые в данной статье методики могут несколько отличаться друг от друга, но их объединяет очень важный общий принцип: проводящий занятия взрослый не занимает активной позиции, как это часто бывает на привычных нам уроках лечебной гимнастики, его задача – создать условия, которые помогали бы ребенку самостоятельно сделать то или иное движение. Необходимая помощь со стороны взрослого строго дозируется в зависимости от возможностей и индивидуального темпа малыша, что позволяет ребенку активно включиться в движение. Таким образом, в процессе занятий происходит не воздействие на ребенка со стороны взрослого, а взаимодействие с ним.
Здесь нам кажется уместным рассмотреть один простой пример, касающийся умения ребенка в позе лежа на спине пересекать рукой среднюю линию тела. Первое, что приходит на память при упоминании об обучении малыша данному умению, – работа массажиста, который выполняет с ребенком комплекс лечебной гимнастики, в частности скрещивает и разводит его руки.. Обратите внимание: в данном случае взрослый действует руками ребенка, то есть активен он, а не ребенок!
В отличие от такого положения вещей, гимнастика активного типа использует естественный интерес ребенка к яркой игрушке или другому привлекательному для него предмету. Специалист, работающий методом гимнастики активного типа, привлекает внимание малыша, грамотно предъявляя ему игрушку слева, и лишь помогает совершить нужное движение, чуть придерживая его левую руку. Он добивается, чтобы малыш, потянувшись правой ручкой вверх и влево, сам пересек ей среднюю линию тела. Далее, естественно, такое упражнение выполняется в другую сторону – чтобы малыш, заинтересовавшись игрушкой, пересек среднюю линию тела левой рукой.
Остается добавить, что такой подход, помимо двигательного развития, несомненно способствует развитию общения и взаимодействия взрослого и ребенка, зрительно-двигательной координации, а также целенаправленной деятельности, формируя, таким образом, активную позицию ребенка.
Цели авторов статьи:
- представить результаты проведенных в США исследований, подтвердивших низкую эффективность наиболее распространенных сегодня методов содействия двигательному развитию младенцев;
- обосновать свое видение причин такого положения вещей;
- представить современные теории и гипотезы, рассматривающие природу двигательного развития под углом, отличным от традиционно принятого;
- предложить к рассмотрению и дальнейшему исследованию принципы терапии, которые, помимо иной теоретической базы, предполагают непременное вовлечение родителей в терапевтический процесс.
В США детям младенческого и раннего возраста, имеющим проблемы в двигательном развитии, оказывается специализированная помощь по месту жительства в рамках программ служб ранней помощи или других центров. Участниками 12-месячного исследования, которое проводили авторы статьи, были годовалые дети: 27 детей с синдромом Дауна и 23 ребенка с ДЦП. Все они проходили курс терапии по месту жительства.
В настоящее время в практике специалистов по двигательному развитию доминируют две модели вмешательства: одна базируется на принципах нейроразвивающей терапии (известной также как Бобат-терапия), вторая – на традиционном представлении о нормальном развитии. В первой модели стратегия вмешательства предполагает развитие нормальных образцов движений путем нормализации мышечного тонуса, определенных реакций и рефлексов. Во второй модели занятия направлены на обучение новым навыкам (обычно более высокого уровня), формирующимся в той же последовательности, как при нормальном развитии. В таких программах, как правило, упор делается на направляемую специалистом практику и подкрепление.
Результаты наблюдений (оценки изменения темпа развития, качества движений) не продемонстрировали заметной разницы ни между группами детей, ни между эффективностью используемых подходов. По словам авторов, в целом результаты наблюдений подтвердили выводы предыдущих исследований о том, что методы терапии, используемые в настоящее время в большинстве американских программ содействия раннему двигательному развитию, можно в лучшем случае назвать слабыми и что они в очень малой степени оправдывают те надежды и представления, которые лежали в основе их применения. По мнению авторов, налицо кризис, требующий от специалистов серьезных усилий, направленных на разработку, оценку и введение в действующие программы более эффективных методов кинезиотерапии.
Причины неэффективности современных методов вмешательства
По мнению авторов, есть по меньшей мере 2 основные причины столь заметной неэффективности действующих в США программ. Первая – крайне недостаточное привлечение родителей к проведению кинезиотерапии. Вторая – сомнительная целесообразность тех видов деятельности, на обучение которым направлены занятия.
При исследовании первого вопроса авторы получили следующие данные:
В среднем за 12 месяцев кинезиотерапевты из охваченных исследованием центров провели с каждым ребенком 35 занятий (при продолжительности одного занятия 50 минут). Родители присутствовали только на 57 % занятий (в месяц это приблизительно 1,5 занятия). Время наблюдения родителей за процессом занятий составило в месяц в среднем 1 час 20 минут. При этом количество полученных ими рекомендаций было крайне ограниченным. Большинство рекомендаций касалось обучения конкретным навыкам или того, как помочь ребенку улучшить тонус, позу, выпрямительные реакции. Тому, как стимулировать или поддерживать движения ребенка в естественной среде, было посвящено менее половины рекомендаций.
С помощью видеозаписей анализировалось также качество взаимодействия в диаде мать – дитя до и после курса терапии. Авторы предполагали, что если информация и рекомендации, которые давались родителям, были эффективны и адекватны, то это должно было отразиться на изменениях в их взаимодействии с детьми. Однако видеозаписи никаких изменений не продемонстрировали.
В последнее время в специальной литературе опубликовано много статей, подтверждающих положение о том, что участие родителей в реализации программ моторного развития может давать положительный эффект, однако в исследовании, которое проводили авторы, подвижек в этом смысле обнаружено не было.
Для того чтобы наглядно проиллюстрировать идею о том, насколько велик неиспользуемый потенциал родителей, авторы проанализировали и просчитали возможности, которые есть у педагогов для непосредственного влияния на двигательное развитие детей, и сравнили их с возможностями родителей. Как отмечалось выше, в среднем специалисты проводят с каждым ребенком 35 занятий в год (раз в неделю). Каждое занятие длится 50 минут, причем взаимодействие с ребенком один на один продолжается 45 мин. Говоря о возможностях родителей, авторы решили исходить из предположения, что родители всего 1 час в день (420 мин. в неделю) проводят с ребенком один на один. Cравнивая количество актов взаимодействия, происходящих за соответствующие периоды времени в обеих ситуациях, ученые выявили, что в процентном выражении возможности родителей и специалистов соотносятся как: 93 % против 7 %.
Вторую причину неэффективности современных программ кинезиотерапии авторы связывают с подходами к вмешательству и лежащими в их основе теоретическими взглядами на сам процесс двигательного развития.
Упомянутые выше модели кинезиотерапии существенно отличаются друг от друга в том, что считается в них самыми важными видами двигательной активности, к которым нужно обращаться во время сессий. Нейроразвивающий подход в центр внимания ставит качество движения. Этот подход, в частности, базируется на предположении о том, что формирование правильного движения и практика (многократное повторение) помогают повысить скорость овладения этим движением. В отличие от этого, второй подход фокусируется на обучении навыкам более высокого уровня, которыми ребенок еще не овладел.
Однако у этих подходов есть и нечто общее: действия, находящиеся в центре внимания педагога, требуют предоставления ребенку существенной физической помощи, так как самостоятельно он не способен их выполнить.
Авторы отмечают, что ни один из упомянутых подходов не рассматривает в качестве главных факторов, способствующих двигательному развитию, те из них, которые в настоящее время ученые считают наиболее важными.
Современные исследования, посвященные двигательному развитию, во многом опираются на принципы теории динамических систем[3]
[Суть термина «динамический» в этой концепции заключается в предположении, что характер изменений, которые происходят в процессе развития, нелинейный и дискретный. Это значит, что какое-то отдельно взятое изменение, происходящее в течение определенного периода времени, не обязательно протекает постепенно и не обязательно содержит в себе движение в сторону более высокого уровня сложности и более высокого уровня компетентности в двигательной сфере. Динамика изменения крайне индивидуальна и в каждом случае определяется критическими факторами внутри системы. Слово «Система» отсылает к представлению, что человеческий организм – самоорганизующаяся система, состоящая из многих подсистем. При этом описание двигательного поведения в терминах систем не предполагает, что какой-нибудь из факторов (например, активность (возбуждение) ЦНС младенца, нейромышечная система, сила гравитации), обусловливающих характер этого поведения, важнее остальных. Поведение системы есть проявление происходящего в данный момент взаимодействия многочисленных подсистем. Поскольку это поведение является не чем-то заданным, точно определенным, но возникающим вследствие меняющихся условий, система может быть названа самоорганизующейся. Состояние каждой переменной изменяется с текущим движением. Асинхронное развитие подсистем обусловливает появление разных видов организации системы, отражающих состояние изменений каждой подсистемы. По мнению ученых, специалисты, работающие с детьми, должны быть внимательны к факторам, которые отвечают за эти изменения. Такие факторы служат переменными, на которых следует строить анализ задачи. Специалист, занимающийся двигательным развитием, в таком случае должен быть готовым манипулировать этими переменными, чтобы стимулировать оптимальный процесс обучения. Рассматриваемый подход предполагает, что при разработке стратегии вмешательства будет приниматься во внимание возможность воздействовать на систему с многих сторон и направлять усилия на многочисленные подсистемы.]
В частности, авторы ссылаются на работу Е. Телен и Б. Ульрих [4]. [Thelen, E. & Ulrich, B. D.. Hidden skills // Monograph of the Society for Research in Child Development. 1991. No. 223. P. 56, 59–89.]
Согласно этой теории, двигательное развитие обусловливается нахождением самими детьми путей решений моторных проблем. Дети формируют новые виды двигательной активности, используя свои уникальные особенности и возможности для исследования происходящего вокруг них и открывая таким образом более адаптивные формы поведения. Для того чтобы этого достичь, младенцы должны улавливать информацию, которую дает окружающая среда (контекст), и информацию, генерируемую их собственным телом. Теория динамических систем делает акцент на важности двигательной активности, инициируемой самим ребенком, и указывает на то, что многократные повторения моторных действий, а также исследование ребенком собственных движений играют главную роль в овладении нужными для них видами двигательной активности.
Авторы апеллируют также к работе К. Адольф и С. Бергер[5],
[Adolph, K. E. & Berger, S. A. Motor development // Handbook of child psychology / W. Damon & R. Lerner (Series Eds.). Vol. 2 : Cognition, perception, and language / D. Kuhn & R. S. Siegler (Vol. Eds.). 6th ed. New York : Wiley, 2006. P. 161–213]
опубликовавших результаты нескольких исследований по изучению факторов, влияющих на моторное развитие младенцев и детей раннего возраста (ползание по-пластунски, на четвереньках, ходьба). Ученые убедительно доказали, что из трех изучавшихся факторов: неврологического созревания (психического возраста), размеров тела и двигательного опыта – именно собственный опыт ребенка являлся единственным значимым фактором, ответственным за скорость усвоения упомянутых навыков и эффективность их использования. Авторы данной статьи обращают внимание на то, что опыт, который получают младенцы во время спонтанных или ими же инициированных движений, лежит в основе овладения моторикой и изменений в двигательном развитии. По мнению Махони и Пералес, такой вывод ставит под сомнение правильность современных методов содействия двигательному развитию. Авторы полагают, что ключом к повышению темпа развития моторики являются не эпизодические занятия со специалистом, направленные на приобретение опыта использования нормальных образцов движений или усвоение навыков более высокого уровня, а создание условий для максимального повышения уровня спонтанной двигательной активности, включенной в повседневную жизнь. По-видимому, эта гипотеза должна стать предметом дальнейших исследований. Очевидно, что здесь перед нами встает трудная задача, и она относится ко всем детям с задержками двигательного развития: как побудить их к участию в таком же объеме спонтанного двигательного опыта, который получают типично развивающиеся дети в процессе усвоения моторных навыков. Возможно, если следовать мысли К. Адольф и С. Бергер, это означает, что вмешательство, целью которого является, например, содействие развитию навыков ходьбы, следует направить на то, чтобы помочь детям с синдромом Дауна делать в среднем от 500 до 1500 шагов в час.
Другая линия исследований, по мнению Махони и Пералес, должна относиться к такому подходу к программам ранней помощи, который связан с так называемым отзывчивым взаимодействием.[6] [Этот подход охарактеризован в обзоре статьи тех же авторов «Модель ранней помощи, основанная на ”отзывчивом взаимодействии” в диаде мать-младенец», опубликованном в журнале «Синдром Дауна. XXI век», № 2, с. 57– 58.] Ученые получают все больше подтверждений того, что при более отзывчивом взаимодействии родителей с детьми, приемам которого родителей можно обучить, дети существенно лучше продвигаются в когнитивном, речевом и социально-эмоциональном развитии. В своих недавних исследованиях авторы данной статьи представили результаты, которые позволяют предположить, что отзывчивое поведение родителей опосредованно способствует и повышению уровня спонтанной двигательной активности детей.
Авторы отмечают, что пока только предстоит определить, как отзывчивое взаимодействие родителей с детьми влияет на двигательное развитие детей, испытывающих трудности в этой области. Однако Дж. Ханцлиг и М. Стивенсон [7] [Hanzlik, J. R., Stevenson, M. A. Interactions of mothers with their infants who are mentally retarded, retarded with cerebral palsy, or nonretarded // American Journal of Mental Deficiency. 1986. Vol. 90. № 5. P. 513–520.] указывают на то, что отзывчивое, а не директивное взаимодействие может стать одним из эффективных методов вмешательства, цель которого – повысить спонтанную двигательную активность детей. Это остается важной темой для будущих исследований еще и потому, что вмешательство, основанное на использовании отзывчивого взаимодействия, может быть легко включено в повседневную деятельность без особого бремени для родителей.
Краткие выводы
Результаты исследований, проведенных Махони и Пералес, говорят о низкой эффективности доминирующих в современной практике методов содействия двигательному развитию детей с синдромом Дауна. Авторы предполагают, что есть 2 причины такой неэффективности:
- родители не играют главной роли в проведении занятий по двигательному развитию;
- кинезиотерапевты недостаточно учитывают факторы, сопутствующие двигательному развитию (в частности, мотивацию ребенка). Обзор исследований, основанных на современных теориях двигательного развития, дает основания предположить, что ключом к усвоению моторных навыков является объем спонтанного двигательного опыта ребенка. Наконец, авторы высказывают гипотезу, что такой подход к вмешательству может стать еще более действенным, если изучить и внедрить в практику способы, с помощью которых родители могут содействовать моторному развитию своих детей в процессе повседневной жизни.
Джералд Махони, Фрида Пералес (США)[2]
[Mahoney, G., Perales, F. The role of parents in early motor intervention // Down Syndrome Research and Practice. 2006. Vol.10. № 2. P. 67–73.
Mandel School of Applied Social Sciences
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio 44106
