В дискуссиях по поводу вакцинации детей с синдромом Дауна сломано немало копий. Это действительно сложная тема, поэтому мы обратились к человеку, который может взглянуть на нее сразу с двух сторон: и как врач, и как родитель особого ребенка. На вопросы о вакцинации отвечает Александра Шашелева – врач-педиатр, а также мама мальчика с синдромом Дауна.
– Александра, можно ли говорить о каких-то особенностях иммунитета у людей с синдромом Дауна?
– Да, это обусловлено генетикой: у многих детей и взрослых с синдромом Дауна клетки иммунитета вырабатываются иначе. В частности, у них может быть снижено количество иммуноглобулина-А, что особенно важно в детском возрасте. Это поверхностный иммуноглобулин, который содержится, например, на слизистых оболочках ротовой полости или в кишечнике. Его можно назвать таким воином, который первым вступает в борьбу с антигенами, попадающими в организм человека.
Помимо того, что у многих детей с синдромом Дауна снижен иммуноглобулин-А, у них еще встречается недостаточная выработка иммуноглобулинов класса G. Это поздние иммуноглобулины, которые формируются в ответ на встречи с тем или иным антигеном. То есть, они отвечают за выработку иммунитета к уже перенесенной болезни. В условиях инфекционных заболеваний это имеет большое значение.
Кроме этого, дети с синдромом Дауна более подвержены тяжелому течению инфекционных заболеваний. Чаще всего это инфекции верхних и нижних дыхательных путей (конкретно – пневмония) и отит. Это обусловлено не только особенностями иммунитета, но и некоторыми анатомическими особенностями наших детей, которые у них есть с самого рождения непосредственно из-за синдрома. Анатомические особенности тоже заметно влияют на тяжесть течения инфекций и их осложнений.
Следует также иметь в виду еще один факт, описанный в медицинских исследованиях: некоторые дети с синдромом Дауна демонстрируют более низкий отклик на вакцинацию, на формирование как раз тех самых защитных антител, ради которых она проводится. Тем не менее, хотя этот уровень и ниже, чем у других вакцинируемых детей, чаще всего его бывает достаточно для защиты организма от инфекции.
– Как перечисленные особенности иммунитета отражаются на рекомендациях по вакцинации детей с синдромом Дауна?
– Во многих странах для людей с синдромом Дауна разработан отдельный календарь прививок, который шире, чем для обычных детей и взрослых. Это связано как раз с тем, что, как я уже упоминала, при синдроме Дауна ряд вакцин дает более слабый отклик по формированию приобретенного адаптивного иммунитета, который мы ожидаем получить от вакцинации, и поэтому нужны дополнительные бустерные дозы вакцины.
В частности, речь о вакцине от пневмококковой инфекции. Человек с синдромом Дауна должен ревакцинироваться на протяжении всей жизни с интервалом в 10 лет (в разных источниках сроки ревакцинации могут отличаться).
В России тоже существует календарь прививок для детей с синдромом Дауна. С ним можно ознакомиться, в частности, в брошюрах по медицинскому сопровождению детей с синдромом Дауна разных возрастов. Эти брошюры размещены на сайте фонда «Даунсайд Ап».
– А теперь хотелось бы поговорить про последствия отказов от вакцинации.
– Вакцинация развивалась как инструмент профилактики детской смертности и снижения циркуляции вирусов, ведь в основном детям делают прививки от высокозаразных вирусных заболеваний с большой степенью осложнений.
В прошлом столетии вакцинация была действительно очень массовой, потому что люди помнили тяжесть тех заболеваний, от которых они спасали своих детей. Сейчас мы таких заболеваний в обычной жизни практически не встречаем. Однако они по-прежнему есть. Например, если я не ошибаюсь, в 2021 году в нашей стране было описано две смерти детей от столбняка. Ни столбняк, ни другие заболевания, которые благодаря массовой вакцинации считаются побежденными, на самом деле никуда не делись. И чем больше людей от вакцинации отказываются, тем стремительнее возрастает опасность для всех.
– Даже если инфекцию истребляли с помощью вакцинации лет 300?
– Да, и чем доступнее людям дальние путешествия, международный туризм, тем выше вероятность возврата таких инфекций. Ведь есть страны, где в силу тех или иных причин вакцинация вообще не проводится или проводится на недостаточном уровне. Так что риск новых вспышек заболеваемости есть всегда.
Например, в последние годы было зафиксировано несколько довольно массовых вспышек кори (в том числе в Москве) и менингита. И вообще, по моим наблюдениям, в Москве последние пять лет идет подъем заболеваемости менингитом. Но пока это укладывается в общую эпидемиологическую кривую: инфекция ведет себя таким образом, что она в какой-то год вспыхивает, потом затихает. Но сейчас у нас есть меры профилактики, в том числе, менингококковой инфекции. И это именно вакцина, которая в последние годы есть в поликлиниках в широком доступе.
– Следующий очень важный вопрос – про медотводы от прививок. Что делать, если у ребенка есть хронические сопутствующие заболевания? К сожалению, у детей с синдромом Дауна они встречаются довольно часто. Родители опасаются: не ухудшится ли состояние после вакцинации?
– Тревоги за здоровье и благополучие ребенка присутствуют у любого родителя. И, к сожалению, медотводы от прививок нередко служат «перестраховкой», для того чтобы не увеличивать эту родительскую тревожность. К тому же врач может и сам хотеть перестраховаться: большинство вакцин вводится в младенческом и раннем возрасте, и к этому времени действительно еще может не быть видимых клинических проявлений некоторых хронических заболеваний, даже если они уже начали развиваться.
Да, бывают врожденные заболевания, которые диагностируются в первые дни жизни ребенка. Но некоторые становятся заметны лишь со временем, так что масса всяких неприятностей со здоровьем может впервые проявляться в раннем детском возрасте – как раз тогда, когда ребенку делают много прививок. В свою очередь, родители всегда хотят найти причину того или иного заболевания ребенка, понять, почему это случилось. И они в поиске явной причины связывают между собой события, которые, на самом деле, связи не имеют. Частый пример: вакцинацию связывают с появившимися симптомами нового заболевания. Родители спрашивают об этом у врачей, но такой сложный разговор обычно не укладывается в рамки приема, а иногда и в компетенцию конкретного доктора. И врачу порой проще заранее дать медотвод от вакцинации, чем потом разбираться с обвинениями родителей.
– Какой специалист может дать медотвод от прививок?
– Вообще, вакцинация – тема, которую должен вести, регулировать, изучать и хорошо знать именно врач-педиатр. У нас же часто дети получают медицинские отводы от прививок от врачей смежных специальностей: невролога, дерматолога и даже стоматолога.
Врач узкой специализации не может охватить весь объем медицинской информации о ребенке. Поэтому иногда «из лучших побуждений» он дает медотвод даже тем детям, которые, в принципе, должны вакцинироваться.
– А если, предположим, у ребенка порок сердца? Кардиолог может быть тем специалистом, который даст медотвод от вакцинации?
– Кардиолог может дать свои рекомендации, но всё-таки он должен быть на связи с педиатром, ведь здоровье ребенка мы рассматриваем системно и комплексно. Окончательное решение о медотводе должен принимать врач, который в динамике наблюдал за состоянием ребенка и может свести воедино все сведения о его здоровье. Кстати, если мы откроем статьи о научных исследованиях и рекомендации на тему вакцинации детей, то найдем там, что ребенок с пороками сердца должен вакцинироваться. Исключения бывают, например, в каких-то случаях (перед операцией, сразу после операции). Или в отдельных случаях не рекомендуется использование определенных видов вакцин. Но вот что важно: если мы знаем, что ребенку предстоит плановая операция, тем более нужно позаботиться о прививках. По-хорошему его нужно привить вакциной от гепатита В, потому что многие хирургические вмешательства предполагают переливание крови, и в подобных случаях пациенты рискуют получить интероперационный гепатит В. А также от пневмококка, для профилактики послеоперационных осложнений в виде инфекций дыхательных путей.
– Какие могут быть объективные причины медотвода от прививок?
– Они связаны, как правило, с течением любого острого заболевания или обострением хронического. То есть, в то время, когда ребенок болеет, у него повышенная температура или имеются другие симптомы острого заболевания или симптомы обострения хронического, мы его не вакцинируем. Ждем, когда ребенок выздоровеет или стабилизируется. Еще причиной для отвода могут служить онкологические заболевания, когда ребенок находится на лечении, получает иммуносупрессивную терапию. Таким детям не показаны живые вакцины, потому что их иммунитет не работает должным образом в силу определенных объективных причин.
С большой осторожностью вакцинируются люди с врожденным иммунодефицитом. Плюс дети, у которых ранее в момент введения вакцин наблюдалась аллергическая реакция немедленного типа (анафилактические шоки и ангеоневротические отеки). Такие дети теоретически тоже могут вакцинироваться некоторыми вакцинами, но в определенных условиях, например, некоторых детей рекомендуется вакцинировать в условиях стационара.
– Александра, какие на самом деле бывают реакции и последствия вакцинации? Какие реакции на прививку считать критичными?
– Понятно, почему родители боятся реакций на вакцинацию. Но тут очень важно различать термины. В разговорной речи всё, что происходит после введения вакцины, принято называть осложнениями. На самом деле, существует так называемая поствакцинальная реакция – непродолжительная и не наносящая ущерба здоровью ребенка реакция, которая связана либо со свойствами вакцины, либо с индивидуальными особенностями конкретного ребенка. Это могут быть покраснение или боль в месте инъекции, слабость, недомогание, повышение температуры тела. Например, нередко дает поствакцинальную реакцию АКДС, но она, как и другие поствакцинальные реакции, проходит бесследно.
Осложнения после прививки – это совсем другое. Они протекают гораздо тяжелее и могут иметь серьезные последствия. Но и встречаются они намного реже: самые частые – анафилактические реакции – отмечаются примерно по одному случаю на миллион прививок. Еще в некоторых случаях бывают осложнения в виде абсцессов на месте введения вакцины БЦЖ. Раньше, когда использовались только живые (оральные) вакцины от полиомиелита, встречалось такое осложнение, как поствакцинальный полиомиелит, но сейчас этот риск исключен из-за изменения схемы вакцинации от полиомиелита: используют инактивированную вакцину в первые две дозы введения.
Поствакцинальные реакции от введения неживых вакцин могут происходить в течение 48 часов после введения, а при введении живых вакцин (например, корь, краснуха) поствакцинальные реакции могут сформироваться после 5–7 дня и до 15-го.
– Почему многие прививки приходятся на первый год жизни ребенка? Ведь это самый уязвимый возраст, когда иммунная система только выстраивается…
– Вот как раз по той причине, что новорожденный малыш очень уязвим, его и надо вакцинировать. В первые два года жизни при встрече с теми или иными инфекциями у ребенка наиболее вероятно тяжелое течение болезни, и нужно его от этого защитить. Например, коклюш, который сейчас встречается нередко, у детей первого полугода зачастую приводит, как минимум, к госпитализации, а то и к летальному исходу (особенно в возрасте до 2–4 месяцев). Поэтому от коклюша мы стараемся привить как можно раньше. Точно так же важно, чтобы ребенок как можно раньше получил защиту от пневмококковой и менингококковой инфекций.
Вакцина, про которую много спорят в профессиональном сообществе в том числе, – БЦЖ. Она не идеальна, к ней есть вопросы, в том числе и в части навыков введения вакцины, но это реальная защита здоровья, а иногда и жизни ребенка. Она действительно защищает от внелегочного туберкулеза и туберкулезного менингита. После года, согласно современным медицинским данным, вакцинироваться от туберкулеза уже не имеет смысла.
Я считаю, что вакцинировать ребенка с синдромом Дауна необходимо по расширенному календарю вакцинации, который иначе называют эпидемиологическим. Например, детям с синдромом Дауна очень хорошо бы сделать вакцинацию от ветряной оспы (в 2022 году вакцинация от ветряной оспы внесена в основной национальный прививочный календарь), потому что у них течение этого заболевания чаще протекает с различными осложнениями.
– Спасибо за ответы, Александра. Давайте в заключение напомним читателям, что на сайте благотворительного фонда «Даунсайд Ап» есть Консультативный форум. И там есть специальный раздел, который называется «Советы врача». В этом разделе можно задавать вопросы, в частности, и про вакцинацию. Пространство форума позволяет прикрепить к вопросу медицинские документы, чтобы разговор был более предметным. А с ответами на некоторые конкретные вопросы родителей по поводу вакцинации детей с синдромом Дауна можно ознакомиться, прослушав запись прямого эфира на эту тему по ссылке: downsideup.org/elektronnaya-biblioteka/zapis-pryamogo-efira-vopros-pediatru-vaktsinatsiya-detey-s-sindromom-dauna/
