Однако следует помнить, что существуют довольно популярные анализы, которые не являются информативными, и на самом деле сдавать их необязательно, а то и просто бесполезно. К сожалению, порой бывает, что доктор назначает анализы шаблонно, не разбираясь в клинической картине и не слушая жалобы пациента. Как родителям маленького пациента понять, делает ли лечащий врач правильные назначения анализов или лучше обратиться к другому специалисту? Чтобы разобраться в этом, предлагаем вашему вниманию разъяснения врача-гастроэнтеролога, педиатра, кандидата медицинских наук Ольги Горячевой по поводу бесполезных анализов в гастроэнтерологии.
Анализ на иммуноглобулин G (IgG4) к продуктам питания
В последнее время стало «модно» по поводу и без назначать пациенту анализ кала или крови на иммуноглобулин G (IgG4) к продуктам питания. Высыпания на коже, чихание или диарея – сдайте анализ на иммуноглобулин G, чтобы подтвердить или исключить пищевую аллергию. Давайте же разберемся, что это за анализ.
IgG или IgG4 вырабатывается клетками иммунитета в ответ на продукты питания или на болезнь. Если человек переболел, например, краснухой или перенес вирус Эпштейна-Барр, в его организме будет IgG к этим вирусам. Когда анализ показывает определенный уровень IgG к тому или иному продукту питания, то это говорит лишь о том, что человек употреблял этот продукт в пищу.
Никакой связи между истинной аллергией и уровнем IgG4 не выявлено. Исследования доказывают, что IgG не участвует в выбросе гистамина – вещества, с которого начинается аллергическая реакция. Если говорить о реакции на природные белки, то он участвует в формировании толерантности к пищевым аллергенам.
Повторю еще раз: IgG не связан с аллергией, пищевой непереносимостью или реакцией на продукт питания. Не требуется сдавать этот анализ, чтобы выявить непереносимость или пищевую аллергию, уровень IgG этого не покажет. Так что сдавать кал или кровь на IgG – дорого и бессмысленно.
У здоровых людей будут такие же положительные тесты на IgG, как и у людей с тяжелой аллергией, а значит, при повышенных значениях не нужно убирать из рациона продукты, на которые в результатах анализа «видна реакция». Никто не нуждается в специальных диетических ограничениях на основании этого анализа. Диета – лишнее беспокойство для ребенка, которое снижает качество жизни.
Даже повышенные значения специфического IgE к продукту – не основание для диеты при условии, что человек спокойно употребляет этот продукт в пищу. Однако если IgE в норме, а аллергическая реакция на какой-то продукт присутствует, конечно, лучше будет убрать его из рациона. Доминирующими основаниями для такого решения являются клинические проявления аллергии.
Назначение анализа на IgG оправдано лишь в одном случае. Он может назначаться пациентам с диагностированной целиакией, так как по повышению IgG к глиадину, который входит в состав глютена, отслеживается чистота соблюдения безглютеновой диеты. Но, обратите внимание: на основании повышения уровня IgG к глиадину неверно утверждать, что пациент болен целиакией. IgG4 к продукту не отражает наличие или течение заболевания, а лишь показывает, что он повышен.
Некоторые лаборатории сразу предлагают комплексный анализ на целый список продуктов питания, стоимость которого – 12–16 тысяч рублей. А отдельно анализ на IgG к одному продукту стоит примерно 1200-2000 рублей. Поэтому считайте сами…
Помимо анализа на иммуноглобулин G, не прошли должные научные исследования тесты на провокацию/нейтрализацию, цитотоксические тесты, электродермальное тестирование. Их проведение может представлять опасность для пациента не только из-за игнорирования истинной аллергии и в какой-то степени гипердиагностики, но и из-за того, что по их результатам возможен ошибочный диагноз и, соответственно, неправильные рекомендации, включая неоправданные диетические ограничения.
ХМС по Осипову
Еще один малоинформативный анализ – хромато-масс-спектрометрия или просто ХМС по Осипову. В платной столичной лаборатории за него возьмут от 4800 до 8200 рублей.
Для анализа могут брать разные биообразцы: кровь, кал, мочу, слюну, а иногда – биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. Предполагается, что на основе полученных данных можно назначить пациенту максимально эффективное лечение, которое будет направлено в первую очередь на уничтожение вредоносных микроорганизмов. Давайте разберемся, так ли это.
ХМС по Осипову позволяет отследить присутствие нескольких десятков видов бактерий, а также несколько видов герпесов, других вирусов и грибов. Каждый из них вырабатывает жирную кислоту, имеющую специфический состав. С помощью масс-спектрометрии измеряют уровень содержания в анализе этих жирных кислот. Осипов предполагал, что если измерить их концентрацию в биообразце, то можно получить информацию о составе флоры кишечника. Но мы помним, что в организме человека только одних бактерий больше триллиона, да и герпесов тоже много. Непонятно, какой из этих микробов доминирует, или какая реакция организма на наличие или отсутствие этого микроорганизма будет правильной, а какая – нет.
На основании масс-спектрометрии нельзя оценить, точно ли есть нарушение баланса микробиоты и иммунитета и какова его степень. Остается множество вопросов. Например, известно, что бактерии не являются единственными кислотопродуцирующими агентами в просвете желудочно-кишечного тракта, не говоря уж о том, что различные кислоты могут попасть в организм человека с пищей. И как в таком случае определить, что из этих кислот – продукт жизнедеятельности бактерии и как «работает» сама бактерия? Является ли повышение уровня кислоты признаком того, что определенного вида бактерий в организме стало больше, или того, что их жизнедеятельность активизировалась?
Не менее важный вопрос – как узнать, какие из бактерий живут в крови, в слюне или в кале? Ведь анализ кала даст представление о флоре просвета кишки, а как обстоят дела в пристеночной флоре, останется непонятным. В результате биопсии слизистой оболочки тонкой кишки будет получен пристеночный анализ. А какие процессы в это время происходят в просвете кишки? Данные вопросы находятся на этапе глобального мирового исследования, и до сих пор ясности на этот счет нет. Кроме того, мы не знаем, какая кислота в каком из отделов кишечника продуцируется. Науке пока неизвестно, как интерпретировать результаты ХМС по Осипову, какое лечение назначить, почему это лечение должно быть именно таким и как всё то, что было выявлено по результатам анализа, сосуществует в данном конкретном организме.
На основании наличия качественно жирных кислот в организме человека можно только что-то предположить, но этих предположений будет явно недостаточно для точной диагностики и назначения адекватного лечения. Так что, получив результаты ХМС по Осипову, врачи фактически импровизируют: пытаются провести лечение так, чтобы, к примеру, показатель «мало бифидобактерий» поменялся на «много лактообактерий», «мало лакто-» – на «много бифидо-». Они стремятся «убить» герпесы, «вылечить» вирусы и так далее. Однако неизвестно, какой баланс микроорганизмов хорош для каждого конкретного индивидуума. Поэтому безответственно рекомендовать и подбирать «эффективные» препараты и тем более сомнительно обещать, что восстановление микробиоты, поиск вирусов и грибков помогут в лечении любой патологии, включая РАС и ожирение.
Наука в наши дни находится лишь на начальном этапе формирования понятий и развития знаний о микробиоте. Ученые только ищут способы оценки состава микробиоты и его обогащения. Хоть и было проведено исследование метода ХМС по Осипову, в котором участвовало несколько десятков детей, но этого явно недостаточно, чтобы использовать его в диагностике или лечении каких бы то ни было заболеваний.
Анализ на дисбактериоз
Считается, что в анализе на дисбактериоз видны «полезные» и «вредные» бактерии, условно-патогенная, патогенная и «нормальная» флора кишечника. А значит, на его основании, с помощью лечения выявленных изменений, можно «повысить» количество полезных бактерий и «убрать» количество вредных.
Напомню, что дисбактериоз – это нарушение баланса микробиоты. Чаще он возникает на фоне скудного рациона питания, неконтролируемого приема антибактериальных препаратов или при ряде заболеваний (например, при целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, СИБР – синдроме избыточного бактериального роста). Важно иметь в виду, что дисбактериоз – не болезнь, а следствие. То есть лечить надо не его, а его причину.
В ХХ веке советская медицина «достигла своего апогея» в диагностике и лечении дисбактериоза. Создавались «фаги» (вирусы, заражающие бактериальные клетки), которые помогали избавляться от этих «ужасных» бактерий. Тогда же на фармакологическом рынке появилось множество биопрепаратов, про- и пребиотиков под разными названиями, которые якобы помогали нормализовать и улучшить микробиоту и микрофлору кишечника. Но анализ на дисбактериоз не информативен, так как реальную картину происходящего у нас внутри он не показывает. В кишечнике живут триллионы микроорганизмов, и это не только бактерии, поэтому даже термин «микрофлора» сейчас устарел и его стараются заменить на «микробиоту». Микроорганизмы живут не только в просвете кишки, и не все из них попадают в каловые массы. И еще меньшее их количество будет в маленьком кусочке кала, который предназначен для анализа и доедет до лаборатории и микроскопа лаборанта.
Что такое уникальность микробиоты? К примеру, возьмем двух братьев: Петю и Федю. Петя родился естественным путем, а Федя – с помощью кесарева сечения. Петя питался грудным молоком, а Федя – смесью. У Пети аллергия, поэтому он не ел красные овощи и фрукты. А у Феди аллергии нет, поэтому овощи и фрукты он ел любые. Это говорит о том, что у двух братьев микробиота будет различаться.
Итог: просмотреть под микроскопом 30–50 микроорганизмов и на основании этого пытаться делать выводы о состоянии микрофлоры кишечника не нужно. Давайте в очередной раз вспомним, что анализы сами по себе не лечат, и тем более не стоит проводить сомнительные и неинформативные анализы, в том числе и анализ кала на дисбактериоз. А вот излишнее вмешательство во флору кишечника не поможет, а, вероятно, даже больше навредит. Пользу от анализа на дисбактериоз получает только медицинская лаборатория, потому что средняя стоимость этого анализа в Москве – от 1590 до 2350 рублей.
Анализ кала на углеводы и лактазную недостаточность
Анализ кала на углеводы (средняя стоимость в Москве 960–3200 руб.) и исследование генотипа СС (1105–3600 руб.) проводятся при подозрении на гиполактазию, или, иными словами, лактазную недостаточность. Их могут назначить, если после употребления в пищу молочных продуктов возникает реакция в виде вздутия живота, разжижения стула, дискомфорта в животе, газообразования.
Дело в том, что такие симптомы могут возникать из-за недостатка лактазы – особого фермента, который производится клетками тонкого кишечника и управляет реакцией расщепления лактозы. Когда производство этого фермента снижается или прекращается, нерасщепленная лактоза попадает в толстый кишечник, где с участием бактерий происходит реакция брожения, отсюда и перечисленные выше неприятные симптомы.
Истинная алактазия, то есть полное отсутствие лактазы в организме, встречается крайне редко. При гиполактазии фермент лактаза присутствует, но в недостаточном количестве, и такая ситуация более распространена. Ее разделяют на первичную, вторичную, транзиторную и взрослый тип.
Первичная возникает из-за генетических особенностей. При вторичной, которая встречается намного реже, уровень фермента лактазы понижен потому, что ворсинки в щеточной кайме тонкого кишечника, где и находится этот фермент, «болеют». Например, фермент лактазы может не производиться в должном количестве вследствие воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунных процессов, химиотерапии, приема ряда препаратов, хирургического вмешательства, гельминтозов, течения кишечной инфекции и так далее.
Транзиторная лактазная недостаточность – это временная неспособность вырабатывать лактазу, которая характерна для многих недоношенных детей и которая, как правило, проходит в течение нескольких месяцев после рождения.
А лактазная недостаточность взрослого типа начинает развиваться после периода грудного вскармливания, обычно проявляется к 3–5 годам жизни и постепенно нарастает по мере взросления.
Стандарт диагностики алактазии и гиполактазии – биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, к методам стандартной диагностики относятся лакттест или дыхательный тест, который осуществляется с помощью, например, гастролайзера – прибора для проведения водородного дыхательного теста, который показывает уровень водорода в выдыхаемом воздухе. Этот тест неинвазивный, но менее эффективный. Кроме того, для диагностики алактазии и гиполактазии используют клиническую картину жалоб пациента, его осмотра.
Важно знать, что других вариантов диагностики у детей лактазной недостаточности, кроме названных выше, нет, даже для транзиторной лактазной недостаточности, то есть временной неспособности вырабатывать лактазу, которая характерна для многих недоношенных детей. При сдаче кала на углеводы диагностировать лактазную недостаточность нельзя!
Теперь – об исследовании генотипа СС. Оно применимо только для диагностики взрослого типа лактазной недостаточности, поэтому для детей этот вид диагностики не подходит.
Общий анализ кала, копрология, копрограмма
В перечне малоинформативных анализов нельзя не упомянуть общий анализ кала, копрологию и копрограмму. Этот анализ очень популярен, потому что его можно сдать бесплатно в районной поликлинике, получив направление от лечащего врача. Рассмотрим подробнее, что показывает копрограмма и как это поможет гастроэнтерологу.
Клетчатка, непереваренные кусочки пищи, волокна. Количество в кале клетчатки, непереваренных кусочков пищи, мышечных волокон никак не показывает, есть ли у ребенка проблемы с желудком или с кишечником или нет. К примеру, количество непереваренных кусочков зависит от еды и от того, сколько зубов у ребенка, потому что это напрямую влияет на процесс пережевывания пищи и обработки ее пищеварительными соками. Если нет никаких клинических симптомов, то не имеет значения, до конца ли переварена еда. Из тех же соображений нельзя судить о нарушениях функции желудка или работы ЖКТ по количеству мышечных волокон в кале.
Также следует помнить, что копрограмма – анализ субъективный. Количество непереваренной клетчатки в одном и том же анализе один лаборант может оценить как небольшое, а другой – наоборот, поскольку строгих норм в этом отношении нет.
Кровь в кале. По копрограмме невозможно определить наличие скрытой крови в кале. Для этого нужен другой метод диагностики, который называется Colon View. Если же капли крови присутствуют на поверхности кала, то они видны невооруженным глазом, то есть сдавать копрограмму не имеет смысла.
Лейкоциты и эритроциты. К сожалению, в копрограмме эти показатели тоже трактуются довольно субъективно. В отсутствие описания норм, на которые можно было бы ориентироваться, родители пугаются, когда видят результаты анализа, начинают искать ответы в интернете, бегут к врачу, придумывая множество страшных диагнозов.
Слизь в кале, его форма и цвет. Общий анализ кала может показать наличие слизи, а также его форму и цвет. Но всё это видно и безо всяких лабораторных исследований. Если вы сомневаетесь, лучше принесите на прием к гастроэнтерологу кал или хотя бы его фотографию. Тем более, что возможны несоответствия между фотографией или рассказом мамы и результатом анализа. Например, мама наблюдает у ребенка так называемый овечий кал, а в копрограмме кал будет описан как неоформленный. Или в жизни цвет кала зеленый, а судя по копрограмме – желтый…
Всё перечисленное позволяет утверждать, что общий анализ кала с копрограммой ничем не поможет врачу в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ни в какие международные рекомендации по лечению чего бы то ни было копрограмма, копрология или общий анализ кала не входят.
Подводя итог, хочется порекомендовать следующее. Если у вас возникла необходимость показать ребенка гастроэнтерологу, сходите на прием к такому врачу, который назначает своим пациентам информативные и точные анализы. Для начала же достаточно, чтобы на приеме присутствовал сам маленький пациент с симптомами, или чтобы врачу были предоставлены фотографии изменений, вызвавших тревогу родителей (кал с кровью, рвота, вздутый живот, желтый язык), если всего этого уже не наблюдается в данный момент. Также в ряде случаев доктору может пригодиться дневник питания ребенка, записи в котором сделаны сразу после кормления, а не по памяти.
