Развитие речи – одна из самых актуальных проблем при синдроме Дауна. Как своевременно и эффективно оказать поддержку детям с этой генетической особенностью и помочь им заговорить? Эту тему мы обсудили с миофункциональным терапевтом Ольгой Пузиковой – кандидатом медицинских наук, доцентом ВАК, детским стоматологом, логопедом, руководителем научно-практической лаборатории и членом экспертного совета Ассоциации миофункциональной терапии и здоровьесберегающих технологий.
– Ольга Юрьевна, как развитие речи связано со строением и здоровьем полости рта?
– Эта взаимосвязь очень тесна. В полость рта входит достаточно большое количество органов. Они взаимодействуют между собой, участвуя в целом ряде процессов: пищеварения, глотания, самоочищения, мимики, артикуляции. Поэтому здоровье полости рта влияет не только на те органы, которые находятся непосредственно в ней, но и в целом на состояние организма ребенка, на общее развитие и, конечно же, на речь.
– Давайте остановимся подробнее на процессе формирования речи.
– Часто родители не задумываются о том, что нужно не просто привести ребенка к логопеду-дефектологу, чтобы он занимался с ним постановкой звуков и увеличением словарного запаса, но и самим обратить внимание на то, как у малыша с самого раннего возраста развиваются и работают органы артикуляции.
Как известно, звуки речи образуются в полости рта. Гласные – при выдохе воздуха через рот, согласные – при встрече выдыхаемого воздуха с препятствиями в виде губ, зубов и языка. К активным органам, то есть органам, производящим необходимые для звукообразования движения, относятся язык, губы и маленький язычок на мягком нёбе. А пассивные (то есть те, которые сами не производят движений, но испытывают прикосновение активных органов) – это зубы, альвеолы, твердое и мягкое нёбо.
Губные звуки лучше формируются у тех детей, которые рано начинают учиться есть с ложки, пить из чашки. Если родители не уделяют этому должного внимания, то не происходит необходимой тренировки, и в дальнейшем с этим приходится долго и упорно работать.
Нижние зубы важны для артикуляции, поскольку они удерживают язык в полости рта. Верхние зубы еще важнее: они располагаются на верхней челюсти, а в звучащей речи очень много так называемых звуков верхнего подъема, когда язык должен подниматься наверх. Соответственно, очень важно следить за здоровьем зубов ребенка.
– Каковы особенности строения полости рта и других органов, которые принимают непосредственное участие в образовании звуков и становлении речи, у детей с синдромом Дауна?
– К этим особенностям относятся, в частности, высокое, узкое аркообразное нёбо, из-за чего звуки получаются более носовыми (такое встречается в 58 % случаев), и недоразвитая верхняя челюсть. Как правило, верхняя челюсть у человека формируется в результате того, что язык активно работает и стимулирует развитие верхнего нёба. Язык в покое должен лежать в правильной позиции, то есть, как мы выражаемся, в куполе нёба (наверху), а рот у ребенка должен быть закрыт. Дыхание при этом происходит через нос. Только в этом случае верхняя челюсть развивается так, как это должно быть. У ребенка с синдромом Дауна этого зачастую не происходит из-за специфических особенностей, которые в принципе не позволяют создавать ситуацию для развития верхней челюсти.
Также при синдроме Дауна наблюдаются особенности прорезывания зубов: они появляются позже, и часто не в том порядке, что у обычных детей. Могут отсутствовать зачатки одного или нескольких постоянных зубов (в 65 % случаев).
Кроме того, из-за маленькой узкой верхней челюсти зубы растут очень тесно, что затрудняет полноценную гигиену полости рта и вместе с высокой восприимчивостью к простудным заболеваниям (что связано с нарушениями обменных процессов, в частности, с нарушениями функции щитовидной железы) повышает риск развития раннего детского кариеса. Как правило, у детей с синдромом Дауна он отличается практически молниеносным течением. Очень быстро кариозный процесс разрушает молочный зуб, затрагивая нерв. Далее воспаление проникает в костную ткань, повреждая зачатки постоянных зубов. Из-за этого зубы могут расти неправильно, что, в свою очередь, сказывается на произношении звуков.
Следующая особенность – так называемый открытый прикус: при этом типе прикуса нижние и верхние зубы не смыкаются в переднем отделе. Еще при синдроме Дауна часто бывает относительно большой, бороздчатый язык (встречается в 50 % случаев и является причиной открытого прикуса), пониженная чувствительность рецепторов полости рта, из-за чего дети предпочитают мягкую пищу, а следовательно, не происходит естественного самоочищения зубов (это тоже способствует развитию кариеса и возникновению осложнений в виде пульпитов и периодонтитов).
Помимо этого, в числе особенностей нужно упомянуть слабые мышцы височно-нижнечелюстного сустава, который обеспечивает движение челюсти. Все родители знают, что у детей с синдромом Дауна наблюдается низкий тонус мышц. Он характерен и для тех мышц, которые включены в челюстно-лицевую область, а они очень важны для развития артикуляционного аппарата. Низкий тонус мышц не позволяет нужным образом работать нижней челюсти, удерживать губы в сомкнутом положении, формировать смыкательный рефлекс. Тем самым ситуация неправильного развития артикуляционного аппарата усугубляется.
– Все особенности, которые вы перечислили, требуют внимания и по возможности – коррекции с самого раннего возраста. А ведь нередко родители думают, что не надо лечить ребенку молочные зубы, потому что они выпадут, и потом вырастут новые, здоровые. Или считают, что нет смысла обращаться к логопеду с ребенком в возрасте до пяти лет…
– Более 75 % формирования и роста челюстно-лицевых структур происходит у ребенка в возрасте от одного года до пяти лет. И в этот же период у ребенка формируется речь. Если мы не будем обращать внимание на наличие у малыша определенных проблем, то из-за этого будут формироваться неправильные привычки, которые на фоне слабого мышечного тонуса помешают, в том числе, и развитию речи. А если не вылечить молочные зубы и дать возможность инфекции выйти за пределы корня, то вероятность сохранения зачатков постоянных зубов очень мала. Могу сказать однозначно, что в этом случае здоровых постоянных зубов не будет.
– На какие признаки надо обратить внимание родителям, чтобы понять, стоит ли тревожиться по поводу правильности развития челюстно-лицевой области ребенка?
– Очень важно понаблюдать за тем, как ребенок дышит, какой консистенции пищу ест, тренирует ли мышцы в процессе жевания, формируется ли у него жевательный стереотип. Важно тщательно соблюдать гигиену полости рта и заниматься профилактикой стоматологических заболеваний.
Если ребенок всё время дышит ртом, во время сна запрокидывает голову или скрипит зубами, с трудом разжевывает пищу, при глотании напрягает губы и щеки, нечетко выговаривает звуки, закусывает губу, держит язык между зубами, сосет палец или губу, долгое время не может отвыкнуть от пустышки, у него неровно прорезываются зубы – всё это может привести к недоразвитию нижней челюсти, неправильной речевой артикуляции, сужению и деформации зубных дуг, открытому прикусу, инфантильному глотанию и т. д.
– Действительно, различных проблем, которые влияют на развитие речи, при синдроме Дауна очень много. Как же их корректировать?
– Путь только один: своевременно обращаться к специалистам, которые будут целенаправленно работать с каждой из имеющихся проблем. В курсе этой ситуации должны быть очень многие специалисты: и врачи разных профилей, и педагоги-дефектологи, и логопеды, и психологи. Мы привыкли, что каждый из них занимается с ребенком только в рамках своей узкой темы. Однако в данном случае необходим комплексный подход и четкое понимание того, что наличие одной проблемы тесно связано с развитием многих других.
Ассоциация миофункциональной терапии и здоровьесберегающих технологий, представителем которой я являюсь, разработала программу взаимодействия специалистов. В этой программе регламентируется, кто из врачей и в какой момент должен обращать внимание на разные факторы риска, которые могут привести к формированию нарушений в работе мышечных структур. А также — как следует действовать для их минимизации и к какому специалисту направлять, если риски предотвратить не удалось.
На начальном этапе необходимо взаимодействие педиатра, невролога, отоларинголога, логопеда и стоматолога. Как вы можете видеть, первый в этой цепочке – педиатр. Именно он должен обратить внимание на наличие факторов риска и осуществить маршрутизацию пациента. В программе для него есть инструкции в зависимости от возраста пациента. Например, у родителей ребенка в возрасте одного-двух лет педиатр должен выяснить факторы, в результате которых формируются неправильный прикус, несмыкание губ и ротовой тип дыхания (долго ли ребенок сосал пустышку и пил через соску, есть ли у него вредные привычки вроде сосания пальца или уголка пододеяльника, часто ли у него бывают простудные заболевания). И если не получается предпринять какие-то меры, то отправить на консультацию к детскому стоматологу.
Также в программе перечислены факторы риска в поведении и образе жизни ребенка трех-четырех лет, указано, какие рекомендации сделать при наличии проблем и к каким специалистам направить ребенка. Чем раньше специалисты подключатся и окажут помощь, тем эта помощь будет эффективнее. Впрочем, не надо думать, что если время упущено и ребенок вышел из раннего возраста, то уже ничего нельзя сделать. Разбираться с проблемами всё равно можно и нужно.
– А какие конкретно нарушения требуют раннего выявления и коррекции?
– Это так называемые миофункциональные нарушения – нарушения работы мышц, которые приводят к тому, что у ребенка страдают процессы глотания, жевания, появляется неправильный прикус и не формируется правильная речь.
– Где найти специалиста по миофункциональной коррекции и что вообще представляет собой миофункциональная терапия в логопедии?
– Миофункциональная терапия в логопедии – это система упражнений для мышц лица и языка, направленных на коррекцию костно-мышечных проблем и патологических навыков в речевом аппарате. Среди специалистов, которые занимаются миофункциональной коррекцией, есть и стоматологи, и ортодонты, и логопеды, и некоторые другие специалисты. Такой специалист подберет для ребенка комплекс упражнений, цель которых – изменить привычки так, чтобы в результате улучшались функции дыхания, жевания и глотания, а язык занимал бы правильное положение во рту.
Миофункциональная коррекция должна начинаться с формирования смыкательного рефлекса, то есть с обучения ребенка тому, чтобы он держал рот закрытым. Для этого у него должна быть хорошо развита мимика, но из-за низкого тонуса мышц у ребенка с синдромом Дауна этого часто не происходит.
Также специалист обращает внимание на то, как ребенок откусывает и пережевывает твердую пищу, как у него работает язык, перемещая пищу во рту, а также на то, как ребенок глотает пищу.
Большое внимание специалист уделяет правильности дыхания. Функция дыхания очень важна в формировании челюстно-лицевой области. В нормальной ситуации мы через рот не дышим. Рот участвует в процессе дыхания лишь во время насморка, при усталости, при других экстренных ситуациях. Дыхание носом или ртом «переключается» при помощи мягкого нёба. Затрудненное прохождение воздуха через носовые ходы становится причиной того, что ребенок привыкает дышать через рот. При этом типе дыхания язык просто не может быть расположен так, как полагается, у верхнего нёба, и тем самым создаются условия для неправильного формирования верхней челюсти. Важно и то, что при привычном ротовом дыхании нарушается кислородный обмен в тканях организма, возникает кислородное голодание, и это сказывается на самочувствии и поведении ребенка. Кроме этого, как я уже говорила, при привычном ротовом дыхании в комплексе с другими миофункциональными нарушениями возрастает риск развития кариеса, так что это очень и очень значимая проблема.
Нарушения глотания – еще одна проблема, с которой работает миофункциональный терапевт. Глотание – это тонко и точно координированная головным мозгом последовательность движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта через глотку и пищевод в желудок.
Глотание – один из безусловных рефлексов человека. При рождении ребенок уже умеет глотать, но до момента прорезывания зубов и введения прикорма нормой для него является так называемый инфантильный, грудничковый тип глотания. Для него характерны позиция языка между челюстями и активная работа мышц лица и языка. Но как только у малыша прорезываются зубы, начинается процесс переключения на взрослый, соматический, тип глотания, при котором кончик языка устанавливается в переднюю треть твердого нёба.
Однако если сосательный рефлекс поддерживается в течение длительного времени, то инфантильный тип глотания сохраняется, а это в свою очередь приводит к патологии челюстно-лицевого аппарата (неправильному прикусу), а в дальнейшем – к нарушениям звукопроизношения. Поэтому желательно создать условия для того, чтобы ребенок переходил на соматический тип глотания, в пределах полутора лет: убрать соску, заменить прикорм на твердую пищу.
Кроме длительного сосания соски и позднего перехода на твердую пищу сохранение инфантильного типа глотания может быть обусловлено поздним прорезыванием зубов, короткой уздечкой языка, ротовым дыханием, тем, что ребенок сосет слишком длинную соску или тем, что в соске, через которую младенец пьет молоко и молочные смеси, проделано слишком большое отверстие. Не стоит забывать и о нарушениях в снабжении языка нервами, что напрямую влияет на его функции.
При инфантильном типе глотания язык привыкает только к простейшим движениям, поэтому он становится недостаточно развитым и подвижным. Если до трех лет ребенок не жует, до четырех – ничего не грызет, эта проблема сохраняется. И когда специалисты начинают работать с детьми, они работают не только с губами, но и с языком, и с нёбом, а также используют упражнения на тренировку глотки. Потому что все эти структурные элементы в результате того, что у ребенка сформировался неправильный тип глотания, не работают эффективно. Одно из последствий этого – ребенок не произносит те или иные звуки. Можно биться с логопедом годами, но пока мы не решим проблему с глотанием, ребенок не научится правильно говорить.
Понятно, что даже с помощью «правильных» упражнений и очень упорной работы мы можем всё же не добиться идеала, но необходимо помнить: даже небольшой результат ведет к улучшению качества жизни ребенка.
.png)
