Использование бихевиоральных подходов в ранней помощи. Обзор зарубежных научных публикаций. Часть 2

Начало статьи здесь

Обучение умению обращаться с просьбами

При решении этой задачи также использовался метод множественных проб. Он предусматривал продвижение от простых форм обращения с просьбой ко все более сложным и тонким: перевод взгляда с игрушки на педагога → перевод взгляда с одновременной вокализацией → перевод взгляда с одновременной вербальной аппроксимацией. Напомним, что сами просьбы подразделялись на социальные — такие как просьбы продолжить игру с игрушкой — и инструментальные — такие как просьбы о помощи в получении игрушки.

Материалы

Для проверок и обучения были выбраны игрушки, которые иначе как участвуя в занятиях ребенок получить не мог (это подвесные, ручные механические игрушки, мобили, погремушки, куклы, , пищалки, игрушки, в которых загорается огонек). Из 50 игрушек, предложенных Эмили Джоунз, родители выбрали 30. Джоунз отобрала из них 10 игрушек для обучения просьбам продолжить социальное взаимодействие, 10 — для обучения просьбам о помощи в получении игрушки (инструментальные просьбы), а оставшиеся 10 — для проверки переноса навыков.

Оценка исходного состояния навыков

Во время оценки исходного состояния умения просить о продолжении игры педагог привлекал внимание ребенка к игре с одной из его любимых игрушек, активизировал эту игрушку (тряс ее, придвигал ближе к малышу), а затем отодвигал за пределы досягаемости ребенка, оставляя ее в поле его зрения. Педагог повторял эти манипуляции 3—5 раз, а затем прерывал игру. Если малыш не смотрел на игрушку, когда педагог ее активизировал, она заменялась другой.

Для оценки исходного состояния умения ребенка просить о помощи педагог вручал ему прозрачный закрытый контейнер с игрушкой внутри либо помещал этот контейнер перед малышом на полу или на столе.

В обоих случаях педагог ждал реакции малыша 5 секунд, никак не подсказывая. В случае правильной реакции он использовал только естественные последствия (совместную игру с игрушкой или возможность взять ее на 10 секунд). Неправильные отклики малыша приводили к удалению игрушки или контейнера.

Вмешательство

В течение одной сессии ребенку давалось 10 попыток с использованием подсказок, подкреплений и процедуры коррекции ошибок. Если ребенок не смотрел на предъявляемую игрушку, педагог заменял ее другой.

Критерии усвоения навыков

Навыки считались усвоенными, если ребенок демонстрировал описанные ниже самостоятельные действия в 80 % попыток, предоставленных в течение 2 следующих друг за другом сессий в течение 2 дней.

Перевод взгляда для продолжения социальных взаимодействий с игрушкой: после прерывания действий с игрушкой ребенок в пределах последующих 10 секунд смотрит на игрушку не менее 1 секунды, переводит взгляд с нее на педагога и устанавливает с ним зрительный контакт не менее чем на 1 секунду.

Перевод взгляда + вокализация для продолжения социальных взаимодействий с игрушкой: после прерывания действий с игрушкой ребенок в пределах последующих 10 секунд смотрит на эту игрушку не менее 1 секунды, переводит взгляд с игрушки на глаза педагога не менее чем на 1 секунду с одновременной вокализацией (произнесением любого звука).

Перевод взгляда + вербальная аппроксимация просьбы: после прерывания действий с игрушкой ребенок в пределах последующих 10 секунд смотрит на эту игрушку не менее 1 секунды, переводит взгляд с игрушки на глаза педагога не менее чем на 1 секунду, но теперь вместо вокализации демонстрирует вербальную аппроксимацию слова, которое выражает просьбу (“mm”, аппроксимация слова “more” (еще) — для продолжения социальных взаимодействий с игрушкой; “he” вместо “help” (помоги) — для просьб о помощи).

Как и при обучении ребенка умению произносить звуки по подражанию, в ситуации обучения просьбам педагог давал модель, в качестве подсказки использовал преувеличенную модель и по мере усвоения навыка снижал степень поддержки.

Вмешательство начиналось с особого внимания к просьбам продолжить игру с игрушкой. В процессе работы последствия, непосредственно связанные с игрушкой, выступали в паре с последствиями, носившими социальный характер, которые с большей вероятностью могли послужить подкреплением детям с синдромом Дауна. В ходе вмешательства осуществлялось продвижение от социальных просьб к инструментальным. В первом случае попытки начинались так же, как и при оценке исходного состояния, то есть педагог вовлекал малыша в игру с одной из его любимых игрушек, тряс ее, придвигал поближе, а затем перемещал за пределы досягаемости ребенка. Чтобы побудить его перевести взгляд с игрушки на себя, педагог располагал свое лицо на линии взгляда ребенка, несколько раз щелкал языком и делал глубокий вдох (самая большая подсказка). Такая помощь постепенно уменьшалась, и вводилась процедура временной задержки.

После того как ребенок овладевал умением переводить взгляд с игрушки на педагога, тот приступал к обучению умению переводить взгляд с одновременной вокализацией. Если в начале этого цикла малыш, несмотря на демонстрацию умения в конце предыдущего цикла, оказывался не готовым к следующему (то есть в течение 10 секунд не переводил взгляд с отодвинутой игрушки на лицо педагога), то педагог вновь прибегал к подсказке в форме пощелкивания языком или глубокого вздоха. На этом этапе вмешательства дети уже владели искусством произносить один или два звука (такие как «а», «ба» и т. д.), отобранных ранее для обучения подражанию. Поэтому, когда ребенок уже устанавливал зрительный контакт с педагогом, тот, помогая, представлял модель первого из усвоенных звуков («Скажи… (звук)»). Степень поддержки снижалась, что проявлялось во введении 10-секундной временной задержки. Если малыш не имитировал звук, педагог давал преувеличенную модель, которая использовалась при обучении этому звуку. Последствия и критерий усвоения этого умения были такими же, как при обучении переводу взгляда.

Когда малыш овладевал умением переводить взгляд с игрушки на педагога одновременно с вокализацией, педагог приступал к обучению умению переводить взгляд одновременно с вербальной аппроксимацией слова «еще» (more). Педагог давал модель: «Скажи “mm”». Если ребенок не произносил этот звук по подражанию, педагог прибегал к преувеличенной модели: “mmmmm”. Снижение степени поддержки, последствия и определение достижения критерия усвоения навыка были такими же, как при обучении переводу взгляда и переводу взгляда с вокализацией.

Наконец, когда ребенком было усвоено умение переводить взгляд одновременно с вербальной аппроксимацией слова, выражающего просьбу продолжить игру с игрушкой, педагог начинал обучать его переводить взгляд одновременно с вербальной аппроксимацией слова «помоги» (англ. “help”, аппроксимация “he”). Педагог поддерживал малыша в его попытке произнести “he”, давая ему модель, как и раньше. Правильные ответы приводили к получению желанной игрушки на 20 секунд, социальному подкреплению (похвале) и к совместной игре взрослого с ребенком и игрушкой. Неправильный ответ не поощрялся (доступ к игрушке не предоставлялся), осуществлялась процедура коррекции ошибки (педагог говорил: «У-у, попробуй еще раз!» и немедленно давал попробовать снова).

Перенос навыков

На сессиях, посвященных переносу навыка, вводилась новая игрушка (всего было приготовлено 5 игрушек для просьб о продолжении игры с игрушкой и 5 — для просьб о помощи). Проверки проводились педагогом в ходе оценки исходного состояния, в разные моменты процесса вмешательства и после усвоения каждой целевой просьбы. Эти сессии состояли из 5 попыток (каждая с отличной от других игрушкой) и проводились они так же, как при оценке исходного состояния.

Результаты вмешательства

Таблица 3

Количество сессий, потребовавшихся детям для овладения умениями обращаться с просьбами

Перенос навыков

Оценка переноса навыков производилась с использованием разных игрушек, отличных от тех, которые применялись в ходе вмешательства.

Саймон продемонстрировал перенос трех из четырех типов обращений с просьбами на другие игрушки в 100 % попыток. Исключением стал перенос умения просить о продолжении совместного взаимодействия с игрушкой, которое включало перевод взгляда и произнесение звука “mm”.

Джонни продемонстрировал перенос двух умений (перевод взгляда с целью попросить о продолжении совместного взаимодействия с игрушкой и перевод взгляда плюс вербальная аппроксимация “he” с целью попросить о помощи в доступе к игрушке) на уровне или выше 80 %, то есть критерия усвоения навыка. Перевод взгляда и перевод взгляда + вербальная аппроксимация “mm” с целью попросить о продолжении совместного взаимодействия с игрушкой были зафиксированы соответственно на уровне 60 % и 70 %.

Джордан показал самые высокие результаты по всем умениям — между 80 % и 100 %. 

Оценка умения решать практические задачи

После усвоения ребенком умения обращаться с просьбами Бауэр провела проверку умения решать задачи. Так же, как Фидлер в ее экспериментах, она помещала на стол салфетку 30 х 30 см в 5 см от края стола, брала в руку игрушку, привлекая к ней внимание малыша, и медленно ставила ее на салфетку вне досягаемости ребенка. Это был момент начала попытки, которая продолжалась, пока малыш не достанет игрушку (потянув за салфетку), или, если ребенок этого не делал, то по истечении 30 секунд.

Бауэр оценивала это умение по трехбалльной шкале (0, 1, 2), анализируя видеозаписи вышеописанного процесса. Оценка «2» ставилась в том случае, когда малыш доставал игрушку, потянув на себя салфетку; оценка «1» — когда ребенок тянул на себя салфетку, но не доставал игрушку, а начинал играть с салфеткой; оценка «0» давалась, если ребенок не доставал игрушку (например, тянулся к ней, но не тянул салфетку или не пытался сделать ни то, ни другое).

Результаты вмешательства

Таблица 4

Результаты оценки умения решать практические задачи

* Люси и Тайлер не участвовали в обучении умению обращаться с просьбами, так как продемонстрировали владение этим умением уже во время оценки исходного состояния, а видеозапись проверки умения Джордана решать задачи была утеряна.

Выводы авторов исследования

Авторы представленного в данной статье эксперимента еще раз напоминают о том, что в профессиональном сообществе все явственнее ощущается необходимость в эмпирических исследованиях методов ранней помощи, нацеленных на конкретные линии профиля психомоторного развития, характерного для синдрома Дауна.

Рассмотренное в данной статье исследование показало, что использование таких методов дает обнадеживающие результаты. Оно также выявило ряд деталей, которые требуют дальнейшей проработки.

Обучение детей умению подражать речевым звукам в результате позволило им не только научиться произносить по подражанию три целевых звука, но и продемонстрировать перенос этого умения на другие звуки, заранее отобранные для проверки переноса. Дети сумели перенести приобретенные умения на некоторые новые звуки, но не на все, и не все новые звуки они смогли произнести по подражанию по прошествии определенного времени. Авторы предполагают, что негативную роль здесь сыграли ошибки процедур оценки исходного состояния и оценки переноса навыков. В частности, установленное для ожидания ответа время было 5 секунд, а не 10, как в ходе обучения. Поэтому в будущем, по их мнению, определению времени ожидания должно быть уделено особое внимание. Второй вывод, которые Бауэр и Джоунз сделали в связи с этой частью эксперимента, — необходимость применить более системный подход к выбору звуков для вмешательства, чтобы повысить степень способности к переносу, и включить в программу обучения не только те звуки, которые ребенок уже произносит спонтанно, но и другие. Тогда вмешательство будет направлено и на подражание, и на введение в репертуар ребенка звуков, которые он еще не произносит. Еще один положительный результат этой части эксперимента проявился в том, что произносимые детьми по подражанию звуки были достаточно разборчивыми, что подтвердили привлеченные к исследованию неискушенные слушатели.

Вторая часть эксперимента касалась обучения детей умению обращаться с просьбами, проверки переноса этого навыка и оценки изменений в умении решать задачи. Дети успешно прошли обучение просьбам и продемонстрировали перенос этих умений на ситуации, в которых фигурировали новые игрушки. Учитывая корреляцию между умением обращаться с просьбами инструментального характера, умением решать задачи и нарушениями в обеих этих сферах у детей с синдромом Дауна, авторы провели исследование изменений в умении решать задачи. В результате ученые зафиксировали улучшение этого умения. В будущем Бауэр и Джоунз рассчитывают учесть некоторые недостатки этого эксперимента. В частности, они обнаружили, что выполнение задания, которое давалось детям, потребовало слишком много времени и экспериментаторы были вынуждены останавливать его из-за нежелательного поведения малышей или недостатка их интереса. Таким образом, заключают они, задания следует пересмотреть, сделав их более соответствующими возрасту детей, и для первых лет жизни и учебы разработать несколько разных форм заданий. Кроме того, по их мнению, в будущем важно провести сравнение достижений этих детей с достижениями типично развивающихся детей и детей с синдромом Дауна, не прошедших обучение.

По мнению авторов, настоящее исследование предлагает эмпирически обоснованный метод обучения детей с синдромом Дауна критически важным навыкам в очень раннем возрасте. Учитывая убедительные положительные результаты, которые дает предложенный метод, они рекомендуют принять его во внимание при разработке других программ обучения, которые нацелены на ранние базовые навыки и даже на навыки, развивающиеся позже. 

Комбинированные («гибридные») модели

Завершая сообщение о новых исследованиях в сфере применения бихевиоральных подходов к работе по развитию речи детей с синдромом Дауна, еще раз напомним о ранее описанном ином подходе, который полностью опирается на навыки, формирующиеся в процессе отзывчивого взаимодействия ребенка и его родителей [1].

Существуют также модели обучения, которые совмещают в себе элементы обоих подходов. Одна из самых распространенных моделей такого типа — это «модель средового обучения» (Milieu Teaching). Американские ученые Бeтти Харт (B. Hart) и Анн Роджерс-Уоррен (А. Rogers-Warren) предложили ее еще в 1978 году [11], и с тех пор эта модель тщательно оценивалась, совершенствовалась и описывалась. Теперь она известна как «Усовершенствованная модель средового обучения» — Enhanced Milieu Teaching (ЕМТ).

В центре внимания ЕМТ — естественная коммуникация в повседневных ситуациях. «Три кита», на которых строится обучение:

• организация окружающей среды и манипулирование ее элементами, что подразумевает предъявление ребенку любимых им игрушек (в ограниченном количестве) и обеспечение таких условий, которые способствуют обращению малыша с просьбами;
• отзывчивое взаимодействие, которое характеризуется опорой на интерес ребенка, следованием за ним, соблюдением очередности, ярким проявлением эмоций;
• использование приемов, характерных для бихевиоральных стратегий, таких как побуждение, моделирование, расширение высказываний ребенка, подкрепление, процедура коррекции ошибок.

Основанная на этой модели программа развития речи детей с интеллектуальными нарушениями проводится в жизнь в университете Вандербильта в штате Теннесси (США) в рамках проекта KidTalk [13]. Она признана профессиональным сообществом и представлена всеми необходимыми документами, в том числе руководствами для педагогов и родителей.

В настоящее время специалисты KidTalk занимаются разработкой и испытанием адаптированной модели ЕМТ, которая создается с учетом особенностей развития детей с синдромом Дауна.

Комментарии специалистов

Татьяна Нечаева, педагог по раннему развитию, директор Центра сопровождения семьи Даунскайд Ап

В этом исследовании рассматривается несколько основных моментов: умение ребенка обращаться с просьбами социального и инструментального характера, а также развитие речевой вокализации. У читателя может возникнуть вопрос: почему были выбраны именно они? Авторы статьи указывают, что они опираются на описание профиля психомоторного развития, характерного для синдрома Дауна. На русском языке это описание было представлено в статье М. В. Челышевой и Н. А. Урядницкой «Профиль развития как основа разработки программ ранней помощи» [3]. В ней анализировались разные аспекты развития ребенка с синдромом Дауна, выявлялись его сильные стороны и проблемные области. В научном сообществе исследованием профилей развития более всего занималась Дебора Фидлер, работы которой упоминаются и в представленном обзоре.

Думается, что очень подробная инструкция, которую предлагают авторы исследования, будет полезна специалистам при тестировании и оценке результатов развития ребенка с ОВЗ. Данные такого тестирования могут помочь построить программу раннего развития более эффективно. Например, на основании психомоторного профиля детей с синдромом Дауна мы знаем, что у них наблюдается отсроченная реакция. Если мы будем располагать информацией о том, что конкретный ребенок дает отклик, скажем, только через 10 секунд, то сможем предложить соответствующие рекомендации педагогу, который с ним занимается. Это очень важный момент: взрослые часто торопятся, не давая ребенку с синдромом Дауна возможности ответить.

Конечно, применять предлагаемую авторами исследования инструкцию в повседневной коррекционной работе с детьми, по моему мнению, нельзя, поскольку это с высокой долей вероятности приведет к утрате отзывчивого взаимодействия. Тем более следует предостеречь от использования такой методики родителей, которые и без того часто бывают склонны к директивности во взаимоотношениях с детьми с синдромом Дауна. 

Полина Жиянова, педагог-дефектолог, ведущий специалист Центра сопровождения семьи, председатель экспертного совета Даунсайд Ап:

Как известно, бихевиористы начинали работать с людьми с тяжелыми ментальными нарушениями, и потому их методы были очень конкретны. Они рассматривали поведение человека в терминах стимул — реакция — подкрепление. Подкрепления могут быть положительными и отрицательными, в зависимости от поведения человека. Интересы и предпочтения самого обучаемого практически не учитывались. Оправдывалось это тем, что в случае, когда человек практически не осознает причинно-следственных связей, но ему необходимо привить элементарные навыки самообслуживания, такие методы, действительно, могут давать эффект.

Что касается нашей практики, то бихевиоральная терапия нами не используется совсем или используется минимально. Мы являемся приверженцами теории привязанности и считаем, что близкие, теплые отношения между матерью и ребенком являются основой его развития. Нам важно, чтобы взрослые понимали желания и интересы ребенка и учитывали их при организации условий для его развития. В то же время в сложных случаях при формировании определенных навыков мы прибегаем к использованию приемов, которые можно отнести к бихевиоральной терапии. Я имею в виду выработку сложных многоступенчатых навыков. Мы разбиваем навык на последовательные шаги, как предлагают бихевиористы, но при этом всегда действуем с учетом сферы интересов ребенка. Нам важно, чтобы мотивацией для него становился интерес к результату, а не система положительных и отрицательных подкреплений. Например, навык умывания: зайти в ванную комнату, открыть кран, взять мыло и так далее. Подобные навыки мы прививаем пошагово, как предлагают бихевиористы, но при этом всегда действуем внутри того поля, когда ребенок заинтересован, понимает, зачем это нужно, и стремится к результату – то есть обязательно включаем мотивацию. Ребенка нельзя обучить какому-то навыку, если он не видит в нем необходимости. Значит, ему должны нравиться либо сами действия, которые его призывают совершить, либо то, что последует за ними. Скажем, помыл руки – сел за стол обедать или получил разрешение взять пульт от телевизора, включить его и посмотреть мультфильмы. В связи с этим для нас представляют интерес смешанные, гибридные методы, позволяющие сочетать работу в рамках идеологии отзывчивого взаимодействия с использованием в некоторых особых случаях бихевиористских идей.

В заключение добавим, что бихевиотерапия привлекает многих специалистов и родителей четкостью инструкций, возможностью передачи опыта в виде алгоритма последовательных действий, чего нельзя сказать о методиках, основанных на отзывчивом взаимодействии. Это объясняется тем, что отзывчивое взаимодействие во многом основано на механизмах, заложенных в нас на интуитивном уровне. Если они «не включаются», надо определить, почему это происходит. Так, например, причиной может быть стресс матери или непонимание ею сигналов ребенка, и это важно для специалиста. При передаче опыта использования таких методик несложно описать, ЧТО делать; между тем не менее важным является то, КАК при этом взаимодействовать с ребенком. Именно поэтому так ценны очные консультации, семинары, просмотры видео – они помогают избежать механистического подхода к развитию ребенка, позволяют обучать специалистов и родителей методикам, основанным на взаимодействии и общении взрослого и ребенка. 

Дженнифер Нинси (Jennifer Ninci), магистр психологии образования, специалист в области поведенческих наук Техасского университета A&M

Использование бихевиоральных подходов для обучения младенцев с синдромом Дауна улучшило подражание речевым звукам и умение обращаться с просьбами, но к утверждению об улучшении разборчивости речи, невербальной коммуникации и умения решать задачи следует отнестись с осторожностью. 

Литература 

1. Грозная Н. С. Методы ранней помощи: модель, основанная на отзывчивом взаимодействии // Синдром Дауна. XXI век. 2015. № 1 (14). С. 54—60.
2. Фили К. М., Джоунз Э. А. Преодоление отклоняющегося поведения у детей с синдромом Дауна: оценка и коррекция с использованием прикладного анализа поведения // Синдром Дауна. XXI век. 2010. № 2 (5). С. 26—33.
3. Челышева М. В., Урядницкая Н. А. Профиль развития как основа разработки программ ранней помощи // Синдром Дауна. XXI век. 2008. № 1. С. 12—19.
4. Bauer S. M., Jones E. A. A behavior analytic approach to exploratory motor behavior: how can caregivers teach EM behavior to infants with Down syndrome? // Infants and Young Children. 2014. Vol. 27, № 2. P. 162–173.
5. Bauer S. M., Jones E. A. Requesting and verbal imitation intervention for infants with Down syndrome: generalization, intelligibility and problem solving // Journal of Developmental and Physical Disabilities. 2015. Vol. 27, № 1. P. 37—66.
6. Bauer S. M., Jones E. A., Feeley K. M. Teaching responses to questions to young children with Down syndrome // Behavior Interventions. 2014. Vol. 29, № 1. P. 36–49.
7. Fidler D. Emerging Down syndrome behavioral phenotype in early childhood implications for practice // Infants & Young Children. 2005. Vol. 18, № 2. P. 86–103.
8. Fidler D. The emergence of a syndrome-specific personality profile in young children with Down syndrome // Down Syndrome Research and Practice. 2006. Vol. 10, № 2. P. 53—60.
9. Feeley K.M., Jones E. A. Teaching spontaneous responses to a young child with Down syndrome // Down Syndrome Research and Practice. 2008. Vol. 12, № 2. P. 148–152. URL: http://www.down-syndrome.org/case-studies/2007/
10. Feeley K. M., Jones E. A., Blackburn C., Bauer S. M. Advancing imitation and requesting skills in toddlers with Down syndrome // Research in Developmental Disabilities. 2011. Vol. 32, № 6. P. 2415–2430.
11.  Hart B., Rogers-Warren A. A milieu approach to teaching language // Language intervention strategies / R. Schiefelbusch (ed.). Baltimore, MD : University Park Press, 1978. P. 193—235.
12.  Jones E. A., Feeley K. M., Blackburn, C. A preliminary study of intervention addressing early developing requesting behaviors in young infants with Down syndrome // Down Syndrome Research and Practice. 2010. Vol. 12. P. 98–102. URL: http://www.down-syndrome.org/reports/2059/
13.  Vanderbilt KidTalk. URL: http://vkc.mc.vanderbilt.edu/kidtalk/