Гипотиреоз – недостаток гормонов щитовидной железы – одно из самых распространенных эндокринных расстройств у взрослых и детей. Выраженный дефицит этих гормонов может вызвать тяжелые и необратимые последствия – в том случае, если диагноз не установлен вовремя. Выраженный дефицит гормонов щитовидной железы оказывает влияние на продолжительность жизни, увеличивает риск развития острых сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно опасен клинический (манифестный) гипотиреоз для детей, так как он сказывается на их развитии. Однако если это заболевание выявлено и его лечение начато своевременно, то оно не оказывает негативного влияния на рост и развитие ребенка.
Известно, что показатели гормонов щитовидной железы у ребенка с синдромом Дауна должны соответствовать нормам обычного ребенка, однако у детей с синдромом Дауна гипотиреоз встречается значительно чаще, чем у их нормотипичных сверстников. Поэтому сегодня мы предлагаем вниманию читателей пояснения и рекомендации Анны Шведовой – врача-эндокринолога, автора книг и статей по эндокринологии, члена Европейского общества детских эндокринологов (ESPE) и российского Общества специалистов доказательной медицины. Вот что она рассказывает:
– Первым реагирует на недостаток или избыток гормонов щитовидной железы тиреотропный гормон (ТТГ) – гормон гипофиза, который является главным регулятором функции щитовидной железы, причем при недостатке ее гормонов показатель ТТГ повышается, а при избытке – снижается. Чтобы понимать, есть ли у ребенка проблемы с уровнем ТТГ, очень важно знать, каким нормам он должен соответствовать. Вопросы по этому поводу возникают довольно часто, и не только у родителей маленьких пациентов, но и у врачей. Дело в том, что в недалеком прошлом существовали различные точки зрения на нормативы ТТГ у детей. Американская академия педиатрии считала, что взрослые нормативы для детей не подходят, и предлагала более высокие уровни ТТГ в качестве верхней границы нормы, цифры зависели от возраста ребенка. В нашей стране, напротив, было принято ориентироваться на цифру 2,0 мкЕд/мл. Ее использовали в качестве верхней границы нормы для детей старше периода новорожденности, что создавало немало проблем здоровым детям и вызывало недопонимание между детскими эндокринологами и их зарубежными коллегами, а также российскими взрослыми эндокринологами. Не так давно эндокринологи (по крайней мере, европейские) все-таки договорились считать верхней границей уровня ТТГ у детей старше 1 месяца цифру 5 мкЕд/мл. К сожалению, до сих пор существует опасность того, что специалист, обследующий ребенка, будет ориентироваться на ошибочные нормы.
– В каком возрасте необходимо впервые сдать анализы на гормоны щитовидной железы?
– Первый скрининг на врожденный гипотиреоз проводится еще в роддоме. Если уровень ТТГ у ребенка в сыворотке крови менее 20 мкЕд/мл, тест считается отрицательным. При значениях ТТГ выше 20 мкЕд/мл родителям и детской поликлинике сообщается эта информация и ребенок проходит дообследование. Эти показатели считаются нормальными только для новорожденного ребенка, а затем нормы меняются. После периода новорожденности, как упоминалось выше, теперь нормальным считается уровень ТТГ до 5 мкЕд/мл.
– Какие существуют виды гипотиреоза по степени тяжести течения болезни?
– Выделяют клинический (или манифестный) гипотиреоз – значительное повышение уровня ТТГ в сочетании со сниженным уровнем свободного тироксина – и субклинический гипотиреоз (СГ), который определяется как «мягкое» повышение уровня ТТГ до более 5 мкЕд/мл (обычно 5,1–10 мкЕд/мл) при нормальном уровне свободного тироксина. Встречается субклинический гипотиреоз у маленьких детей довольно часто (примерно у 3 %), а у детей младшего возраста с синдромом Дауна – очень часто, у 25–50 %, то есть примерно в 10 раз чаще, чем в общей популяции.
Клинический гипотиреоз всегда требует лечения, а вот польза от лечения субклинического гипотиреоза не во всех случаях очевидна, поскольку практически у 70 % детей и подростков с «мягким» повышением ТТГ его уровень спонтанно, без всякого вмешательства, нормализуется в течение нескольких месяцев, реже лет. Маленькие дети (младенцы и дети дошкольного возраста) с синдромом Дауна и субклиническим гипотиреозом, у которых нет повышения уровня антител к гормонам щитовидной железы, тоже имеют хорошие шансы на восстановление функции щитовидной железы (примерно в тех же 70 %). У детей старше 8 лет и подростков с синдромом Дауна гипотиреоз чаще всего вызван аутоиммунным тиреоидитом, частота которого при трисомии по 21-й паре хромосом тоже выше, чем в общей популяции.
– Когда при субклиническом гипотиреозе все же требуется лечение?
– Согласно рекомендациям Европейской тиреоидологической ассоциации возмещать небольшой дефицит тироксина нужно при стойком повышении уровня ТТГ у детей в возрасте от 1 месяца до трех лет, так как в этом возрасте развитие головного мозга зависит от уровня тиреоидных гормонов. В возрасте трех лет можно отменить лечение и проверить, не произошло ли восстановления функции щитовидной железы.
Поскольку есть данные о том, что развитие детей с синдромом Дауна при лечении субклинического гипотиреоза улучшается, наличие стойкого СГ – повод назначить лечение, хотя при определенных показателях гормонов щитовидной железы врач может попробовать через некоторое время отменить лекарственную терапию.
– Какие еще есть особенности наблюдения и лечения гипотиреоза у детей с синдромом Дауна?
– У этих детей нужно регулярно контролировать уровень ТТГ, даже если первый скрининг, проведенный в роддоме, не показал никаких отклонений (у обычных детей, если первый скрининг нормальный, наблюдение не требуется). Рекомендуется сдавать анализы ежегодно, а иногда и чаще. Например, в случае появления настораживающих признаков, таких как сухость кожи, запоры, возросшая пассивность ребенка, лучше сдать анализы, не дожидаясь, когда пройдет год, и при необходимости начать лечение.
– Какие препараты используются для заместительной терапии при гипотиреозе?
– В подавляющем большинстве случаев для лечения гипотиреоза и устранения его симптомов достаточно только тироксина (Т4). Это написано в клинических руководствах по лечению гипотиреоза в США, Европе, Австралии, России и т. д. Проводилось немало исследований по сравнению монотерапии тироксином (только Т4) и комбинированного лечения (Т4+Т3), которые не выявили преимущества данной комбинации.
– Как принимать тироксин?
– Тироксин – капризный препарат, которому всё мешает всасываться. Принимают его один раз в день. В большинстве случаев таблетку лучше принять утром, запивая водой, за 20–40 минут до завтрака (в том числе до чая или кофе), отдельно от всех остальных препаратов. Если это по каким-то причинам невозможно, тироксин может быть назначен между приемами пищи (не раньше чем через 2 часа после еды и не менее чем за час до следующей) либо перед сном.
Препараты железа, кальция, соли алюминия следует принимать не раньше чем через 4 часа после тироксина.
– Какой препарат лучше?
– На российском рынке широко распространены два бренда – это Л-тироксин (Берлин-Хеми) и Эутирокс (Мерк). Действующее вещество в них одно – левотироксин натрия. Оба они хороши и эффективны, начинать можно с любого. Если все хорошо, то лучше бренд не менять.
– Какие побочные эффекты может дать лечение?
– Если тироксин назначен по поводу дефицита собственных гормонов щитовидной железы и доза его адекватна, то ничего плохого мы не ждем. Весь список побочных эффектов, написанный в инструкции, относится к передозировке препарата или к редким случаям одномоментного назначения полной дозы пожилым людям с тяжелыми сердечными проблемами, которые до лечения долго находились в состоянии гипотиреоза (всем остальным назначается полная расчетная доза, без постепенного повышения). Аллергий собственно на Л-тироксин не бывает (он свой, родной, в крови у всех людей плавает). Редко встречаются аллергические реакции и на другие компоненты таблетки, но порой людям кажется, что один препарат подходит лучше, а другой хуже.
– Как скоро можно ожидать положительного эффекта?
– Как правило, симптомы гипотиреоза уменьшаются примерно через две недели после начала приема адекватной дозы тироксина. Полное исчезновение симптомов может произойти в течение нескольких месяцев.
– Как долго нужно принимать тироксин?
– Как правило, при клиническом гипотиреозе он будет нужен всегда. Звучит печально, но прием 1 таблетки в день не так уж тяготит людей.
– Какие анализы нужны на фоне лечения?
– Поскольку ТТГ – самый чувствительный показатель адекватности дозы, а меняется он медленно, то обычно контроль ТТГ при подборе дозы проводят каждые 2,5–3 месяца. Если доза адекватна и ТТГ в пределах целевых значений, далее стоит проверять уровень ТТГ раз в 6–12 мес. Иногда требуется проверить и уровень свободного Т4.
– Когда требуется коррекция дозы?
– Потребность в тироксине может измениться при дальнейшем снижении функции щитовидной железы, при значительном изменении массы тела, при беременности (с первых недель доза должна быть увеличена!), с ростом ребенка или по мере старения взрослого, а также при приеме некоторых препаратов, влияющих на всасывание тироксина.
После изменения дозы тироксина мы обязательно проверяем уровень ТТГ через 6–8 недель.
– Каких же показателей в итоге надо добиться?
– Цель лечения – добиться того, чтобы уровень ТТГ соответствовал референсным значениям. Оптимально поддерживать уровень ТТГ в пределах 0,5–2,5 мкЕд/мл.
Гайдлайн Европейской тиреоидологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин и у детей: https://www.karger.com/Article/FullText/362597
Российские клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/ clinic-recomendations/deti_20151.pdf
