Обструктивное апноэ во сне. Эффективность хирургического лечения

Термины и определения

Аденотонзиллэктомия — хирургическая операция по удалению аденоидов и миндалин.

Апноэ во сне — состояние, для которого характерно прекращение легочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд.

Выделяют центральное, обструктивное и смешанное апноэ во сне.

Центральное апноэ во сне – это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение работы дыхательного центра без обструкции дыхательных путей.

Обструктивное апноэ во сне – кратковременная остановка дыхания во время сна за счет сужения верхних дыхательных путей.

Гиповентиляция — недостаточная легочная вентиляция, приводящая к повышенному напряжению углекислого газа и к пониженному напряжению кислорода в крови.

Гипопноэ — уменьшение потока дыхания на 50 % и более, сопровождающееся понижением насыщения крови кислородом на 4 % и более.

Индекс апноэ-гипопноэ — число эпизодов значимого апноэ-гипопноэ в течение 1 часа сна.

Оксигенация — насыщение кислородом.

Тонзиллэктомия — хирургическая операция по полному удалению нёбных миндалин вместе с соединительнотканной капсулой.

Нарушение сна — весьма распространенная патология у детей с синдромом Дауна, которая оказывает влияние на самочувствие и состояние здоровья в целом. Обструктивное апноэ во сне (ОАС) особенно характерно для этих детей, поскольку ему способствуют такие факторы, как макроглоссия, мышечная гипотония, избыточная масса тела и черепно-лицевые анатомические особенности. Выявление и лечение ОАС крайне важно, потому что оно может стать причиной как легочной гипертензии [9], так и поведенческих нарушений [3]. Успешное лечение ОАС дает значимое повышение уровня внимания у детей с синдромом Дауна [15].

Показатель распространенности ОАС у детей с трисомией по 21-й паре хромосом, по данным разных авторов, варьирует в диапазоне от 20 до 80 % [12, 14, 16, 17]. В 2011 году Американская академия педиатрии (ААP) опубликовала клинические рекомендации для детей с синдромом Дауна, в которых указала целесообразность проведения универсального скрининга ОАС — полисомнограммы (ПСГ) — всем детям в возрасте 4 лет, даже при отсутствии симптомов ОАС [2]. Недавнее бельгийское исследование также поддерживает эту рекомендацию, поскольку, по их данным, у 54 % детей, воспитывающихся не в семье, имеются симптомы ОАС и индекс обструктивного апноэ-гипопноэ (ОАГИ) превышает 2 события в час [14]. Американская академия отоларингологии / хирургии головы и шеи (AAO-HNS) рекомендует исследование ПСГ всем детям с синдромом Дауна перед проведением аденотонзиллэктомии (АТЭ) для диагностики и определения степени тяжести ОАС с целью оптимизации предоперационной тактики [4].

Согласно клиническим рекомендациям ААP хирургическое лечение ОАС в виде АТЭ считается терапией первой линии [6]. Первое рандомизированное исследование по оценке эффективности АТЭ (критерий оценки – индекс апноэ-гипопноэ (АГИ) < 2 событий в час) показало высокий результат: 79 % у прооперированных детей против 46 % при консервативном лечении [1]. В группе детей с синдромом Дауна эффективность хирургического лечения ниже и составляет от 16 до 66 % [5, 7, 8, 10, 11, 13, 15]. Эти данные получены на сравнительно малых когортах с рандомизацией, от 3 до 36 пациентов. Самое крупное из этих исследований, в котором участвовало 36 детей с синдромом Дауна, показало, что тонзиллэктомия (ТЭ) снижает тяжесть ОАС, однако полное выздоровление произошло только у 16 % пациентов (ОАГИ < 1 события в час) [7]. Они также указали на значимое снижение частоты центрального апноэ после проведения хирургического лечения.

В 2017 году другие исследователи провели ретроспективный анализ результатов АТЭ и ТЭ у детей с синдромом Дауна за 5-летний период [18]. Они изучали эффективность хирургического лечения ОАС, центрального апноэ во сне, оксигенацию и гиповентиляцию у детей с трисомией-21. Ниже представлены результаты этого самого крупного на сегодняшний день исследования по оценке эффективности хирургического лечения ОАС у детей с синдромом Дауна.

Для исследования были отобраны медицинские карты за период с 2009 по 2015 годы, в которых были указаны синдром Дауна и тонзиллэктомия. В исследование были включены лишь те дети, которым была проведена ТЭ или АТЭ и ПСГ (не менее 60 минут сна) до операции и после, не позднее чем через 6 месяцев. У некоторых пациентов ранее уже были удалены аденоиды. Дети, которым в период хирургического лечения проводились какие-либо другие лечебные процедуры, были исключены из исследования.

В период с 2009 по 2015 годы были госпитализированы с целью проведения ТЭ 323 ребенка с синдромом Дауна. Из них только 23 % (n = 75) соответствовали критериям включения в исследование. Девочек и мальчиков было примерно поровну (45 и 55 % соответственно). Средний возраст составил 5,1 ± 3,6 лет. Этническая принадлежность: 47 % европеоидного происхождения, 41 % испаноязычные, 4 % — афроамериканцы, 8 % другие. Среди значимой сопутствующей патологии были пороки сердца (81 %), недоношенность (25 %), легочная гипертензия (11 %) и гипотиреоз (24 %). Ожирение встречалось у 24 %, а еще у 14 % — избыточная масса тела. Оперативное лечение по одновременному удалению миндалин и аденоидов проведено 92 % детей, у 8 % аденоиды были удалены ранее.

Интраоперационное распределение размеров миндалин было следующее: 4 % — 1+, 30 % — 2+, 53 % — 3+, 13 % — 4+. Размеры аденоидов: у 5 % пациентов аденоиды отсутствовали, у 47 % их размеры были < 25 % полости носоглотки, у 28% — от 26 до 50 %, у 12 % — от 51 до 75 %, у 7% — > 75 % и у 1% пациентов размеры аденоидов не описаны.

На предоперационной ПСГ тяжесть ОАС представлена таким образом: ОАС легкой степени отмечено у 8 из 75 испытуемых (10,7 %), умеренной — у 16 (21,3 %), тяжелой — у 51 (68 %). При самых строгих критериях оценки (индекс ОАГИ < 1 события в час) только у 12 % детей достигнута терапевтическая эффективность. Используя критерий CHAT (Childhood Adenotonsillectomy Trial) [1], при котором допустимое ОАГИ < 2 событий в час, получим эффективность лечения 21 %. Надо отметить, что 48 % детей имели индекс ОАГИ менее 5 событий в час. Количество детей с тяжелым ОАС (ОАГИ ≥ 10 событий в час) уменьшилось с 50 (67 %) до 18 (24 %) ((P < 0,001). Похожие результаты достигнуты у детей с умеренным ОАС (ОАГИ 5—9,9 событий в час): отмечено  снижение количества детей с такими проявлениями с 67 (89 %) до 32 (48 %) (P < 0,001).

Из 20 пациентов с умеренной степенью ОАС до оперативного лечения по результатам ПСГ у трех произошло купирование апноэ (OAГИ < 2,0 события в час), у 7 пациентов ОАС перешло в умеренную степень тяжести, у 9 человек оперативное лечение не показало никаких изменений степени тяжести и у одного произошло ухудшение. Из 51 пациента с тяжелой степенью ОАС до лечения произошло купирование у 10, у 13 оно перешло в умеренную степень, у 12 — в легкую (ОАГИ 1,5—4,9 событий в час), а у 16 пациентов добиться изменения состояния не удалось.

У четырех пациентов после операции наблюдалось ухудшение степени тяжести апноэ. Двое детей, которые первоначально были классифицированы как имеющие легкую степень ОАС, перешли в группу с умеренной степенью, при этом у обоих в медицинских картах есть указание о недооценке предоперационного индекса ОАГИ. У одного ребенка было значительное ухудшение дыхания с увеличением ОАГИ с 4,9 до 18 событий в час. После операции у него наблюдалось менее быстрое движение глаз во сне и видеозаписи подтвердили ухудшение респираторной картины.

В целом данное исследование показало изменение параметров ПСГ в результате операции, что привело к значительному повышению эффективности сна без каких-либо других изменений в архитектуре сна. Как уже упоминалось, частота обструктивных респираторных явлений существенно снизилась. Значимых изменений в процентной доле детей с центральным индексом апноэ > 5 событий в час (7 из 75 против 5 из 75) не произошло (p = 0,765). Улучшены множественные показатели оксигенации, включая среднее количество пробуждений (p = 0,004) и насыщение сна (p < 0,0001), процент времени сна при насыщении кислородом менее 90 % (p < 0,0001).

Полученные данные показывают, что ТЭ не позволяет значительно уменьшить степень тяжести ОАС у детей с синдромом Дауна. Высокий уровень средней и тяжелой степеней ОАС, наблюдаемый в этом исследовании после операции, показывает целесообразность использования рутинных исследований сна и после хирургического лечения у детей с трисомией по 21-й паре хромосом.

Поскольку хирургическая терапия часто не позволяет купировать ОАС, выявление факторов, предсказывающих успех оперативного лечения, имеет большую клиническую значимость. В данном исследовании были проведены многочисленные анализы для выявления прогностических факторов для снижения индекса ОАГИ до < 5 событий в час. Единственным фактором, связанным с послеоперационным ОАГИ, было среднее насыщение кислородом сна до проведения операции. Интересно, что единственным прогностическим фактором было исследование насыщения кислородом во сне, а не во время бодрствования. Можно было бы ожидать, что ребенок с более тяжелой степенью ОАС будет иметь более низкое насыщение кислородом во сне, в то время как ребенок с сердечно-легочной патологией будет иметь низкое насыщение как во сне, так и во время бодрствования. Поскольку ни тяжесть ОАС, ни сердечно-легочный статус больного не влияли на результаты оперативного лечения, можно предположить, что в основном низкая эффективность АТЭ связана с проблемой мышечного тонуса у детей с синдромом Дауна. Дети, имеющие выраженную мышечную гипотонию, показывают более низкое насыщение кислородом во сне и хуже отвечают на оперативное лечение.

Уникальность данного исследования заключается и в том, что в работе участвовали только те дети, которым было проведено исследование сна до и после операции в ограниченный 6 месяцами период. Авторы пожертвовали размерами выборки в сторону ее репрезентативности. Тем не менее это самое представительное исследование пациентов с синдромом Дауна на сегодняшний день.

Полученные данные демонстрируют, что тонзиллэктомия существенно снижает серьезность обструктивного апноэ во сне у детей с синдромом Дауна. Однако процент детей, удовлетворяющих критерию ОАГИ < 1 события в час, после оперативного лечения весьма скромный. Примерно половина детей достигла послеоперационного значения ОАГИ < 5 событий в час.

Описанное исследование показывает важность продолжения углубленного масштабного исследования эффективности хирургического лечения ОАС у детей с синдромом Дауна.

Литература

1. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea / C. L. Marcus et al. // New England Journal of Medicine. 2013. Vol. 368, № 25. Р. 2366–2376.
2. Bull M. J. Committee on Genetics. Health supervision for children with Down syndrome // Pediatrics. 2011. Vol. 128, № 2. Р. 393–406.
3. Carskadon M. A., Pueschel S. M., Millman R. P. Sleep-disordered breathing and behavior in three risk groups: preliminary findings from parental reports // Child's Nervous System. 1993. Vol. 9, № 8. P. 452–457.
4. Clinical practice guideline: polysomnography for sleep-disordered breathing prior to tonsillectomy in children / P. S. Roland et al. // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2011. Vol. 145, Iss. 1, Suppl. P. S1–S15.
5. Comparative outcomes of severe obstructive sleep apnea in pediatric patients with trisomy 21 / P. J. Thottam et al. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015. Vol. 79, № 7. Р. 1013–1016.
6. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome / C. L. Marcus et al. // Pediatrics. 2012. Vol. 130, № 3. P. e714 – e755.
7. Effect of adenotonsillectomy on central and obstructive sleep apnea in children with Down syndrome / P. J. Thottam et al. // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2015. Vol. 153, № 4. Р. 644–648.
8. Effects of adenotonsillectomy on polysomnography patterns in Down syndrome children with obstructive sleep apnea: a comparative study with children without Down syndrome / M. M. Shete et al. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2010. Vol. 74, № 3. Р. 241–244.
9. Loughlin G. M., Wynne J. W., Victorica B. E. Sleep apnea as a possible cause of pulmonary hypertension in Down syndrome // Journal of Pediatrics. 1981. Vol. 98, № 3. P. 435–437.
10. Merrell J. A, Shott S. R. OSAS in Down syndrome: T&A versus T&A plus lateral pharyngoplasty // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2007. Vol. 71, № 8. Р. 1197–1203.
11. Obstructive sleep apnea in children with Down syndrome / C. L. Marcus et al. // Pediatrics. 1991. Vol. 88, № 1. Р. 132–139.
12. Obstructive sleep apnea in younger school children with Down syndrome / M. E. Austeng et al. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2014. Vol. 78, № 7. Р. 1026–1029.
13. Outcome of adenotonsillectomy in children with Down syndrome and obstructive sleep apnoea / M. Maris et al. // Archives of Disease in Childhood. 2017. Vol. 102, № 4. Р. 331–336.
14. Prevalence of obstructive sleep apnea in children with Down syndrome / M. Maris et al. // Sleep. 2016. Vol. 9, № 3. Р. 699–704.
15. Relationship between sleep, sleep apnea, and neuropsychological function in children with Down syndrome / L. J. Brooks et al. // Sleep & Breathing. 2015. Vol. 19, № 1. Р. 197–204.
16. Screening for obstructive sleep apnea in children with Down syndrome / S. C. Lin et al. // Journal of Pediatrics. 2014. Vol. 165, № 1. Р. 117–122.
17. Sleep related upper airway obstruction in a cohort with Down's syndrome / V. A. Stebbens et al. // Archives of Disease in Childhood. 1991. Vol. 66, № 11. Р. 1333–1338.
18. Success of Tonsillectomy for Obstructive Sleep Apnea in Children With Down Syndrome / D. G. Ingram et al. // Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017. Vol. 13, № 8. Р. 975—980.